Obersvational undersøgelse om virkninger af CPAP på depressive symptomer i OSAS (COAST)

4.2 Deltagerrolle

Undersøgelsen vil være en observationsundersøgelse, hvor der anvendes spørgeskemaer på tre tidspunkter. Den første vil være, når deltageren deltager i deres indledende søvnkonsultation. Hvis deltagerens symptomer er tegn på OSAS, vil de blive sendt til en hjemmesøvnundersøgelse. Hvis dette er diagnostisk for OSAS, vil deltageren begynde deres behandling med CPAP og deltage i en opfølgning 6-8 uger derefter for at gennemgå deres behandling. Anden og tredje gang vil være ved disse to aftaler. De anvendte spørgeskemaer vil være:

• Baseline demografiske data - bruges til at få information om deltageren.
• Patient Health Questionnaire 9 - bruges til at kvantificere patientens depressive symptomer.
• Massachusetts General Hospital - Antidepressiv behandlingsresistent spørgeskema - bruges til at kvantificere, om en patient er antidepressiv behandlingsresistent.
• Epworth Sleepiness Scale - bruges til at kvantificere, hvor sandsynligt det er, at patienten falder i søvn.

• Fatigue Severity Scale - bruges til at kvantificere, hvor træt patienten er. Patientens OSAS-sværhedsgrad og compliance med CPAP vil også blive vurderet. 4.3 Undersøgelseseffekt Som tidligere nævnt stiger prisen på antidepressiva til NHS. Flere undersøgelser er nødvendige for at vurdere, om der er et potentiale for alternativ test, før en patient begynder på antidepressiva. Denne undersøgelse har til formål at vise, at patienter kan være blevet fejldiagnosticeret med depression, og at et underliggende søvnproblem er årsagen til deres symptomer. Derfor kan en henvisning til et søvnstudie være mere passende end en recept på antidepressiva.

  5. BAGGRUND OG RATIONALE 5.1 ​​Depression og behandlingsmodstand Større depressiv lidelse eller depression er en psykologisk lidelse karakteriseret ved et vedvarende lavt humør eller tab af interesse for tidligere behagelige aktiviteter i over to uger. Det er en af ​​de mest udbredte psykiske lidelser. Verdenssundhedsorganisationen vurderede, at 5-10% af verdens befolkning lider af identificerbar depression på et hvilket som helst tidspunkt, mens livstidsrisikoen for at udvikle depression er mellem 10-20%. Depression har også en større indvirkning på sundhedstilstanden end kroniske systemiske sygdomme, såsom angina og diabetes, hvilket gør det til en af ​​de førende årsager til sygdomsbyrde på verdensplan. Et af de største problemer, som mennesker med depression står over for, er, at cirka 60 % af de behandlede ikke opnår et tilstrækkeligt svar. Disse patienter er klassificeret som havende behandlingsresistent depression (TRD). Selvom der ikke er nogen universelt accepteret definition, er en almindeligt accepteret definition manglende respons på to eller flere antidepressiva, givet sekventielt i en passende dosis i et passende tidsrum. Prævalensen på cirka 60 % er gentagne gange blevet rapporteret i mange store kliniske forsøg, med Sequenced Treatment Alternatives to Genlive Depression-studiet registrerede, at kun en tredjedel af patienterne reagerede på deres indledende antidepressive behandling. En anden undersøgelse rapporterede en remissionsrate på 11 % og 26,3 % respons. rate efter 12 måneders depressionsbehandling. Dette er blevet et voksende problem for NHS og den britiske økonomi. Antallet af anti-depressiva recepter har været konstant stigende, det er fordoblet i det sidste årti og kostede NHS £780.000 pr. dag i 2015. Der er også store omkostninger for patienten, da fravær af remission er forbundet med svækkelse i arbejds-, social- og familieliv samt stigende dødelighed.

5.2 Sammenhæng mellem depression og obstruktivt søvnapnøsyndrom Obstruktivt søvnapnøsyndrom (OSAS) kan påvirke mennesker i alle aldre, men det er mest udbredt hos dem i alderen 30 til 65 år, og er til stede hos 4 % af mændene og 2 % af kvinderne i denne alder gruppe. OSAS er karakteriseret ved overdreven søvnighed i dagtimerne med perioder på >10 sekunder delvis (hypopnø) eller fuldstændig (apnø) obstruktion af de øvre luftveje. Hypopnøer/apnøer fører til desaturation i blodets iltniveau og ledsages af en ophidselse til vågenhed eller let søvn, som fragmenterer den normale søvncyklus. NICE anbefaler at bruge Epworth Sleepiness Scale (ESS) til objektivt at vurdere patientens opfattelse af søvnighed og omfanget og sværhedsgraden af ​​symptomer. OSAS er forbundet med nedsat livskvalitet, kognitiv dysfunktion og psykologiske lidelser, såsom angst og depression. Selvom der er heterogenitet, er der rapporteret om en signifikant højere forekomst af depression blandt OSAS-patienter end i den generelle befolkning. En epidemiologisk undersøgelse af 18.980 patienter i forskellige lande i hele Europa viste, at 17,6 % af forsøgspersonerne med en tidligere diagnose OSAS også havde en depressionsdiagnose. Dette blev også understøttet af en retrospektiv undersøgelse af lægenotater fra cirka 4 millioner veteraner, som rapporterede, at af de 118.105 patienter med OSAS havde 21,8 % komorbid depression. Dette var ca. 3 gange højere end dem uden OSAS. Der er blevet rapporteret en større forekomst af patienter med depression og OSAS inden for søvnklinikker, endda så høj som 63 %. Omvendt rapporterede en undersøgelse, at 63 % af patienter diagnosticeret med depression rapporterede at have søvnproblemer. Årsagen til denne klinisk signifikante sammenhæng er ikke fuldt ud forstået. Det er teoretiseret, at den alvorlige søvnighed, som patienter med OSAS føler, kan fejlfortolkes som symptomer på depression og føre til en klinisk fejldiagnose. Faktisk anbefaler NICE at mistænke OSAS, når patienter har symptomer på "humørsvingninger, personlighedsændringer eller depression". Derfor viser dette, at de to lidelser kan vise sig på samme måde, og patienter kan blive fejldiagnosticeret.

5.3 Kontinuerligt positivt luftvejstryk Behandling med kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) er den anbefalede behandlingsmulighed for patienter med moderat-svær OSAS. Det anbefales også til dem med mild OSAS, hvis deres symptomer påvirker deres livskvalitet og livsstilsrådgivning ikke har forbedret symptomerne. CPAP har vist sig effektivt at behandle OSAS, reducere overdreven søvnighed og bivirkninger relateret til andre medicinske tilstande. NICE gennemgik 23 randomiserede kontrolforsøg og fandt, at CPAP forårsagede en signifikant forbedring af patienternes søvnighed i dagtimerne, -2,7 på ESS, sammenlignet med placebo. CPAP er en enhed, der genererer luftstrøm gennem en ansigtsmaske, næsemaske eller hjelmenhed ind i luftvejene. Dette positive tryk produceret af luftstrømmen åbner luftvejen og forhindrer den i at kollapse i en apnø eller hypopnø. For at CPAP-behandling skal være effektiv, skal personen have deres enhed på, når de skal sove. Derfor er overholdelse meget vigtig for enhedens effektivitet. Portsmouth NHS Trust-søvnteamet definerer compliance som procentdelen af ​​nætter, patienten bar deres CPAP-enhed i mere end 4 timer. Ideelt set bør dette være større end 70 %.

5.4 Effekten af ​​CPAP-depressive symptomer En række undersøgelser har sammenlignet virkningerne af CPAP-behandling af OSA på depressive symptomer. En meta-analyse af Povitz et al sammenlignede 19 randomiserede kontrolforsøg og fandt, at CPAP-behandling resulterede i en signifikant forbedring af depressive symptomer sammenlignet med kontrolgrupper (p=0,004), men med signifikant heterogenitet mellem forsøgene (p=0,001). Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) er et valideret selvbedømmende depressionsspørgeskema, der kategoriserer depression som en score ≥10. Edwards et al brugte PHQ-9 på 293 deltagere, der gennemgik 3 måneders CPAP, og fandt en signifikant forbedring i patienternes depressive score, med et gennemsnitligt fald fra 11,3±6,1 til 3,7±2,9. En af de største metodiske forskelle er dokumentationen af ​​brugen af ​​antidepressiva. Povitz et al, (2014) bemærkede, at kun 6 forsøg udelukkede deltagere, der brugte antidepressiva, og en udelukkede brugen af ​​benzodiazepiner, men ingen af ​​de andre rapporterede brugen eller påbegyndelsen af ​​antidepressiva i deres undersøgelser. Som tidligere nævnt varierer brugen af ​​antidepressiva meget mellem forskellige patienter og er derfor en vigtig medvirkende faktor. Til dato har kun Habukawa et al (har undersøgt effekten af ​​CPAP-behandling på depressive symptomer specifikt inden for TRD-populationen. Denne foreløbige undersøgelse var i en begrænset stikprøvestørrelse på 17 patienter, men fandt et signifikant fald i både selvvurderingen af ​​Beck Depression Index og den kliniker-administrerede Hamilton Rating Scale for Depression (begge p<0,01) efter 2 måneders CPAP-behandling. Der er tre store TRD-klassifikationssystemer, en 5-trins klassifikation, en National Institute of Clinical Excellence (NICE) algoritme og Massachusetts General Hospital (MGH) kriterier. MGH producerede et valideret selvvurderet spørgeskema for at bestemme TRD, MGH-Antidepressant Treatment Response Questionnaire (MGH-ATRQ) (Chandler et al., 2010). Dette vil blive brugt i denne undersøgelse til at vurdere TRD.

5.5 Konklusion Tidligere forskning har klart vist en stærk sammenhæng mellem CPAP-behandling og forbedring af depressive symptomer. At ikke registrere patienters brug af antidepressiva eller udelukke patienter på antidepressiva er imidlertid ikke repræsentativt for den generelle befolkning og behandler ikke spørgsmålet om TRD-patienter. Derfor er der behov for flere undersøgelser, der undersøger virkningerne af CPAP-behandling på TRD-patienter. Den nuværende observationsundersøgelse har til formål at bygge videre på forskningen udført af Habukawa et al. Dette vil ikke kun blive gjort ved at involvere en større stikprøvestørrelse, men også ved at bruge MGH-ATRQ som en objektiv kvantificering af TRD. Vi sigter også efter at give mere information om adfærden hos dem med TRD, for eksempel hvis deres overholdelse af CPAP eller selvvurderet søvnighed varierer fra andre patienter med OSAS. En anden forvirrende faktor kunne være træthed; derfor vil vores undersøgelse også bruge det validerede, selvrapporterede træthedsspørgeskema, Fatigue Severity Scale (FSS) som en måde at kvantificere eventuelle forskelle i patienternes opfattelse af træthed.

Undersøgelsen har til formål at tilskynde til yderligere forskning i området, samt at give mere evidens til at overtale klinikere til at henvise patienter til søvnundersøgelser i stedet for at ordinere stigende doser af antidepressiva. Dette kan have en betydelig fordel for klinisk praksis, patienternes livskvalitet og omkostninger for NHS, men reducerer overdreven afhængighed af anti-depressiv medicin.