Obersvational Study CPAP:n vaikutuksista masennusoireisiin OSASissa (COAST)

4.2 Osallistujan rooli

Tutkimus on havainnointitutkimus, jossa käytetään kyselylomakkeita kolmessa ajankohdassa. Ensimmäinen on, kun osallistuja osallistuu ensimmäiseen unikonsultaatioon. Jos osallistujan oireet viittaavat OSAS:iin, hänet lähetetään kotiin unitutkimukseen. Jos tämä on OSAS-diagnoosia, osallistuja aloittaa CPAP-hoidon ja osallistuu seurantaan 6–8 viikon kuluttua sen jälkeen tarkistaakseen hoitonsa. Toinen ja kolmas kerta ovat näillä kahdella tapaamisella. Käytettävät kyselylomakkeet ovat:

• Perustason demografiset tiedot - käytetään hankkimaan tietoja osallistujasta.
• Potilaan terveyskysely 9 - käytetään potilaan masennusoireiden kvantifiointiin.
• Massachusetts General Hospital - Masennuslääkehoitoresistenttien kyselylomake - käytetään kvantifioimaan, onko potilas masennuslääkeresistentti.
• Epworth Sleepiness Scale – käytetään mittaamaan, kuinka todennäköisesti potilas nukahtaa.

• Väsymyksen vakavuusasteikko – käytetään mittaamaan, kuinka väsynyt potilas on. Myös potilaan OSAS-vakavuus ja CPAP-myöntyvyys arvioidaan. 4.3 Tutkimuksen vaikutus Kuten aiemmin mainittiin, masennuslääkkeiden kustannukset NHS:lle kasvavat. Lisää tutkimuksia tarvitaan sen arvioimiseksi, onko vaihtoehtoisia testejä mahdollista, ennen kuin potilas aloittaa masennuslääkkeiden käytön. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on osoittaa, että potilailla on saatettu diagnosoida väärin masennus ja että taustalla oleva unihäiriö on syy heidän oireisiinsa. Siksi lähete unitutkimukseen voi olla sopivampi kuin masennuslääkkeiden resepti.

  5. TAUSTA JA PERUSTELUT 5.1 Masennus ja hoidon vastustuskyky Vakava masennushäiriö tai masennus on psykologinen häiriö, jolle on tyypillistä yli kahden viikon ajan jatkuva huono mieliala tai kiinnostuksen menetys aiemmin nautinnollista toimintaa kohtaan. Se on yksi yleisimmistä mielenterveyshäiriöistä. Maailman terveysjärjestö arvioi, että 5-10 % maailman väestöstä kärsii tunnistettavissa olevasta masennuksesta kerrallaan, kun taas elinikäinen riski sairastua masennukseen on 10-20 %. Masennuksella on myös suurempi vaikutus terveydentilaan kuin kroonisilla systeemisillä sairauksilla, kuten angina pectorialla ja diabeteksella, mikä tekee siitä yhden johtavista sairauden aiheuttajista maailmanlaajuisesti. Yksi suurimmista masennuksesta kärsivien ihmisten kohtaamista ongelmista on kuitenkin se, että noin 60 prosenttia hoidetuista. eivät saa riittävää vastausta. Näillä potilailla on hoitoresistentti masennus (TRD). Vaikka ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä määritelmää, yleisesti hyväksytty määritelmä on epäonnistuminen vasteessa kahdelle tai useammalle masennuslääkkeelle, jotka annetaan peräkkäin riittävänä annoksena riittävän ajan. Noin 60 %:n esiintyvyys on raportoitu toistuvasti monissa suurissa kliinisissä tutkimuksissa, ja Sekvensoitu hoitovaihtoehtoja masennuksen uudelleen elämiseen -tutkimuksessa kirjattiin, että vain kolmasosa potilaista vastasi alkuperäiseen masennuslääkehoitoon. Toinen tutkimus raportoi 11 %:n remissioprosentin ja 26,3 %:n vasteen. 12 kuukauden masennushoidon jälkeen. Tästä on tullut kasvava ongelma NHS:lle ja Yhdistyneen kuningaskunnan taloudelle. Masennuslääkkeiden määrä on kasvanut jatkuvasti, se on kaksinkertaistunut viimeisen vuosikymmenen aikana ja maksoi NHS:lle 780 000 puntaa päivässä vuonna 2015. Siitä aiheutuu myös suuria kustannuksia potilaalle, koska remission puuttuminen liittyy työ-, sosiaali- ja perhe-elämän heikkenemiseen sekä lisääntyvään kuolleisuuteen.

5.2 Masennuksen ja obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän yhteys Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä (OSAS) voi vaikuttaa kaikenikäisiin ihmisiin, mutta se on yleisin 30–65-vuotiailla, ja sitä esiintyy 4 prosentilla tämän ikäisistä miehistä ja 2 prosentilla naisista. ryhmä. OSAS:lle on tyypillistä liiallinen päiväsaikainen uneliaisuus, jossa yli 10 sekunnin jaksot jatkuvat osittain (hypopnea) tai täydellisenä (apnea) ylähengitystieissä. Hypopneat/apneat johtavat veren happipitoisuuden desaturaatioon ja niihin liittyy herääminen hereille tai kevyeen uneen, mikä hajottaa normaalin unisyklin. NICE suosittelee Epworth Sleepiness Scale (ESS) -asteikon käyttöä arvioimaan objektiivisesti potilaan käsitystä unisuudesta sekä oireiden laajuudesta ja vakavuudesta. OSAS liittyy heikentyneeseen elämänlaatuun, kognitiivisiin toimintahäiriöihin ja psyykkisiin häiriöihin, kuten ahdistukseen ja masennukseen. Vaikka masennusta esiintyy heterogeenisyydessä, OSAS-potilaiden keskuudessa on raportoitu huomattavasti enemmän masennuksen esiintyvyyttä kuin koko väestössä. Epidemiologisessa tutkimuksessa, johon osallistui 18 980 potilasta eri maissa eri puolilla Eurooppaa, 17,6 prosentilla tutkimushenkilöistä, joilla oli aiemmin diagnosoitu OSAS, oli myös masennusdiagnoosi. Tätä tuki myös noin 4 miljoonan veteraanin lääketieteellisiä muistiinpanoja koskeva retrospektiivinen tutkimus, jonka mukaan 118 105 OSAS-potilaasta 21,8 prosentilla oli samanaikainen masennus. Tämä oli noin 3 kertaa suurempi kuin ilman OSASia. Uniklinikoilla on raportoitu enemmän masennusta ja OSAS-potilaita, jopa 63 prosenttia. Toisaalta eräs tutkimus raportoi, että 63 %:lla potilaista, joilla on diagnosoitu masennus, oli unihäiriöitä. Tämän kliinisesti merkittävän yhteyden syytä ei täysin ymmärretä. On teoriassa, että vaikea uneliaisuus, jota OSAS-potilaat tuntevat, voidaan tulkita väärin masennuksen oireiksi ja johtaa kliiniseen virhediagnoosiin. Itse asiassa NICE suosittelee epäilemään OSAS:ia, kun potilailla on "mielialan vaihteluiden, persoonallisuuden muutosten tai masennuksen" oireita. Siksi tämä osoittaa, että nämä kaksi häiriötä voivat esiintyä samalla tavalla ja potilaat voidaan diagnosoida väärin.

5.3 Jatkuva positiivinen hengitysteiden paine Jatkuva positiivinen hengitysteiden paine (CPAP) on suositeltava hoitovaihtoehto potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea OSAS. Sitä suositellaan myös niille, joilla on lievä OSAS, jos heidän oireensa vaikuttavat heidän elämänlaatuunsa eivätkä elämäntapaohjeet ole parantaneet oireita. CPAP:n on osoitettu hoitavan tehokkaasti OSAS:ia, vähentävän liiallista uneliaisuutta ja muihin sairauksiin liittyviä haittavaikutuksia. NICE tarkasteli 23 satunnaistettua kontrollitutkimusta ja havaitsi, että CPAP paransi merkittävästi potilaiden päiväuniaisuutta, -2,7 ESS:ssä verrattuna lumelääkkeeseen. CPAP on laite, joka tuottaa ilmavirran kasvonaamion, nenänaamarin tai kypärän kautta hengitysteihin. Tämä ilmavirran tuottama positiivinen paine avaa hengitystiet ja estää niitä romahtamasta apneassa tai hypopneassa. Jotta CPAP-hoito olisi tehokasta, henkilön on käytettävä laitettaan nukkuessaan. Siksi vaatimustenmukaisuus on erittäin tärkeää laitteen tehokkuuden kannalta. Portsmouth NHS Trust -unitiimi määrittelee noudattamisen prosenttiosuutena öistä, jolloin potilas käytti CPAP-laitetta yli 4 tuntia. Ihannetapauksessa tämän pitäisi olla yli 70 %.

5.4 CPAP-masennusoireiden vaikutus Useissa tutkimuksissa on verrattu OSA:n CPAP-hoidon vaikutuksia masennusoireisiin. Povitzin ym. tekemässä meta-analyysissä verrattiin 19 satunnaistettua kontrollitutkimusta ja havaittiin, että CPAP-hoito paransi merkittävästi masennuksen oireita verrokkiryhmiin verrattuna (p=0,004). mutta kokeiden välillä oli merkittävää heterogeenisuutta (p=0,001). Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) on validoitu itsearviointi masennuskyselylomake, joka luokittelee masennuksen arvosanaksi ≥10. Edwards ym. käyttivät PHQ-9:ää 293 osallistujalla, joille tehtiin 3 kuukauden CPAP-hoito, ja havaitsivat merkittävän parannuksen potilaiden masennuspisteissä, jolloin keskimääräinen lasku 11,3 ± 6,1 arvosta 3,7 ± 2,9. Yksi suurimmista metodologisista eroista on masennuslääkkeiden käytön dokumentoinnissa. Povitz ym. (2014) totesivat, että vain 6 tutkimuksessa suljettiin pois masennuslääkkeitä käyttäneet osallistujat ja yksi sulki pois bentsodiatsepiinien käytön, mutta yksikään muu ei raportoinut masennuslääkkeiden käyttöä tai aloittamista tutkimuksissaan. Kuten aiemmin mainittiin, masennuslääkkeiden käyttö vaihtelee suuresti eri potilaiden välillä ja on siksi tärkeä tekijä. Tähän mennessä vain Habukawa et al (ovat tutkineet CPAP-hoidon vaikutusta masennusoireisiin erityisesti TRD-populaatiossa. Tämä alustava tutkimus tehtiin rajoitetulla 17 potilaan otoksella, mutta havaitsi merkittävän laskun sekä itsearvioinnissa Beck Depression Indexissä että lääkärin antamassa Hamiltonin masennuksen arviointiasteikkossa (molemmat p < 0,01) 2 kuukauden CPAP-hoidon jälkeen. On olemassa kolme suurta TRD-luokitusjärjestelmää, 5-vaiheinen luokitus, National Institute of Clinical Excellence (NICE) -algoritmi ja Massachusetts General Hospital (MGH) -kriteerit. MGH tuotti validoidun itsearvioitavan kyselylomakkeen TRD:n määrittämiseksi, MGH-Antidepressant Treatment Response Questionnaire (MGH-ATRQ) (Chandler et al., 2010). Tätä käytetään tässä tutkimuksessa TRD:n arvioimiseen.

5.5 Johtopäätös Aiemmat tutkimukset ovat selvästi osoittaneet vahvan yhteyden CPAP-hoidon ja masennusoireiden paranemisen välillä. Potilaiden masennuslääkkeiden käytön kirjaamatta jättäminen tai masennuslääkkeitä käyttävien potilaiden poissulkeminen ei kuitenkaan edusta yleistä väestöä, eikä se käsittele TRD-potilaiden ongelmaa. Siksi tarvitaan lisää tutkimuksia, joissa tutkitaan CPAP-hoidon vaikutuksia TRD-potilaisiin. Tämänhetkinen havainnointitutkimus pyrkii tukemaan Habukawa et al. Tätä ei tehdä vain ottamalla mukaan suurempi otoskoko, vaan myös käyttämällä MGH-ATRQ:ta TRD:n objektiivisena kvantifiointina. Pyrimme myös antamaan lisää tietoa TRD-potilaiden käyttäytymisestä, esimerkiksi jos heidän CPAP-myöntyvyytensä tai itsensä arvioima uneliaisuus vaihtelee muista OSAS-potilaista. Toinen hämmentävä tekijä voi olla väsymys; Siksi tutkimuksessamme käytetään myös validoitua, itse ilmoittamaa väsymyskyselyä, FSS (Futigue Severity Scale), keinona mitata mahdolliset erot potilaiden väsymyskäsityksissä.

Tutkimuksen tarkoituksena on kannustaa alueen lisätutkimukseen sekä tarjota enemmän näyttöä, jotta lääkärit saataisiin ohjaamaan potilaita unitutkimuksiin sen sijaan, että he määrääisivät kasvavia annoksia masennuslääkkeitä. Tällä voisi olla merkittävää hyötyä kliiniselle käytännölle, potilaiden elämänlaadulle ja kustannuksille NHS:lle, mutta se vähentää liiallista riippuvuutta masennuslääkkeistä.