Obersvational studie om effekter av CPAP på depressiva symtom i OSAS (COAST)

4.2 Deltagarroll

Studien kommer att vara en observationsstudie, med hjälp av frågeformulär vid tre tidpunkter. Den första kommer att vara när deltagaren deltar i sin första sömnkonsultation. Om deltagarens symtom tyder på OSAS kommer de att skickas för en hemsömnstudie. Om detta är diagnostiskt för OSAS kommer deltagaren att påbörja sin behandling med CPAP och delta i en uppföljning 6-8 veckor efter det för att se över sin behandling. Andra och tredje gången kommer att vara vid dessa två möten. De frågeformulär som används kommer att vara:

• Baslinje demografisk data - används för att få information om deltagaren.
• The Patient Health Questionnaire 9 - används för att kvantifiera patientens depressiva symtom.
• Massachusetts General Hospital – Antidepressiv behandlingsresistent frågeformulär – används för att kvantifiera om en patient är resistent mot antidepressiv behandling.
• Epworth Sleepiness Scale - används för att kvantifiera hur sannolikt patienten är att somna.

• Fatigue Severity Scale - används för att kvantifiera hur trött patienten är. Patientens svårighetsgrad av OSAS och överensstämmelse med CPAP kommer också att bedömas. 4.3 Studieeffekter Som tidigare nämnts ökar kostnaderna för antidepressiva läkemedel för NHS. Fler studier krävs för att bedöma om det finns en potential för alternativa tester, innan en patient börjar på antidepressiva läkemedel. Denna studie syftar till att visa att patienter kan ha blivit feldiagnostiserade med depression och att ett underliggande sömnproblem är orsaken till deras symtom. Därför kan en remiss till en sömnstudie vara lämpligare än ett recept på antidepressiva.

  5. BAKGRUND OCH MOTIVERING 5.1 Depression och behandlingsmotstånd Major depressiv störning, eller depression, är en psykologisk störning som kännetecknas av ett ihållande lågt humör eller förlorat intresse för tidigare njutningsfulla aktiviteter i över två veckor. Det är en av de vanligaste psykiska störningarna. Världshälsoorganisationen uppskattade att 5-10% av världens befolkning lider av identifierbar depression vid en viss tidpunkt, medan livstidsrisken att utveckla depression är mellan 10-20%. Depression har också en större inverkan på hälsotillståndet än kroniska systemiska sjukdomar, såsom angina och diabetes, vilket gör det till en av de främsta orsakerna till sjukdomsbördan över hela världen. En av de största problemen som människor med depression står inför är att cirka 60 % av de behandlade inte uppnår ett adekvat svar. Dessa patienter klassificeras som att de har behandlingsresistent depression (TRD). Även om det inte finns någon universellt accepterad definition, är en allmänt accepterad definition ett misslyckande med att svara på två eller flera antidepressiva medel, som ges i följd i en adekvat dos under en tillräcklig tid. Prevalensen på cirka 60 % har rapporterats upprepade gånger i många stora kliniska prövningar, med Sequenced Treatment Alternatives to Resive Depression-studien registrerade att endast en tredjedel av patienterna svarade på sin initiala antidepressiva behandling. En annan studie rapporterade en remissionsfrekvens på 11 % och 26,3 % svar. frekvens efter 12 månaders depressionsbehandling. Detta har blivit ett växande problem för NHS och den brittiska ekonomin. Antalet antidepressiva recept har ständigt ökat, det har fördubblats under det senaste decenniet och kostade NHS £780 000 per dag 2015. Det är också en stor kostnad för patienten, eftersom frånvaron av remission är förknippad med nedsatt arbets-, social- och familjeliv samt ökad dödlighet.

5.2 Samband mellan depression och obstruktivt sömnapnésyndrom Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) kan drabba människor i alla åldrar, men det är vanligast hos personer i åldrarna 30 till 65 år, och finns hos 4 % av männen och 2 % av kvinnorna i denna ålder grupp. OSAS kännetecknas av överdriven sömnighet under dagen, med perioder på >10 sekunder partiell (hypopné) eller fullständig (apné) obstruktion av de övre luftvägarna. Hypopnéer/apnéer leder till desaturation i blodets syrenivåer och åtföljs av en upphetsning till vakenhet eller lätt sömn, vilket splittrar den normala sömncykeln. NICE rekommenderar att du använder Epworth Sleepiness Scale (ESS) för att objektivt bedöma patientens uppfattning om sömnighet och omfattningen och svårighetsgraden av symtomen. OSAS är förknippat med försämrad livskvalitet, kognitiv dysfunktion och psykologiska störningar, såsom ångest och depression. Även om det finns heterogenitet har en signifikant högre förekomst av depression bland OSAS-patienter rapporterats än i den allmänna befolkningen. En epidemiologisk studie av 18 980 patienter i olika länder över hela Europa fann att 17,6 % av försökspersonerna med en tidigare diagnos av OSAS också hade en depressionsdiagnos. Detta stöddes också av en retrospektiv studie på medicinska anteckningar från cirka 4 miljoner veteraner, som rapporterade att av de 118 105 patienterna med OSAS hade 21,8 % komorbid depression. Detta var cirka 3 gånger högre än de utan OSAS. Det har rapporterats en större prevalens av patienter med depression och OSAS inom sömnkliniker, till och med så hög som 63%. Omvänt rapporterade en studie att 63 % av patienterna med diagnosen depression rapporterade att de hade sömnproblem. Orsaken till detta kliniskt signifikanta samband är inte helt klarlagt. Det är teoretiskt att den svåra sömnigheten som patienter med OSAS känner kan misstolkas som symtom på depression och leda till en klinisk feldiagnos. Faktum är att NICE rekommenderar att man misstänker OSAS när patienter uppvisar symtom på "humörsvängningar, personlighetsförändringar eller depression". Därför visar detta att de två störningarna kan uppträda på liknande sätt och att patienter kan bli feldiagnostiserade.

5.3 Kontinuerligt positivt luftvägstryck Behandling med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) är det rekommenderade behandlingsalternativet för patienter med måttligt svår OSAS. Det rekommenderas också för dem med mild OSAS om deras symtom påverkar deras livskvalitet och livsstilsråd inte har förbättrat symtomen. CPAP har visat sig effektivt behandla OSAS, minska överdriven sömnighet och biverkningar relaterade till andra medicinska tillstånd. NICE granskade 23 randomiserade kontrollstudier och fann att CPAP orsakade en signifikant förbättring av patienternas sömnighet under dagtid, -2,7 på ESS, jämfört med placebo. CPAP är en anordning som genererar luftflöde, genom en ansiktsmask, näsmask eller hjälmanordning in i luftvägarna. Detta positiva tryck som produceras av luftflödet öppnar luftvägarna och förhindrar att den kollapsar vid en apné eller hypopné. För att CPAP-behandling ska vara effektiv måste personen bära sin enhet när de ska sova. Därför är efterlevnad mycket viktig för enhetens effektivitet. Portsmouth NHS Trusts sömnteam definierar efterlevnad som andelen nätter som patienten bar sin CPAP-enhet i mer än 4 timmar. Helst bör detta vara större än 70 %.

5.4 Effekten av CPAP-depressiva symtom Ett antal studier har jämfört effekterna av CPAP-behandling av OSA på depressiva symtom. En metaanalys av Povitz et al jämförde 19 randomiserade kontrollstudier och fann att CPAP-behandling resulterade i en signifikant förbättring av depressiva symtom jämfört med kontrollgrupper (p=0,004), men med signifikant heterogenitet mellan försöken (p=0,001). Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) är ett validerat självskattningsformulär för depression som kategoriserar depression som en poäng ≥10 . Edwards et al använde PHQ-9 på 293 deltagare som genomgick 3 månaders CPAP, och fann en signifikant förbättring av patienternas depressiva poäng, med en genomsnittlig minskning från 11,3±6,1 till 3,7±2,9. En av de största metodskillnaderna är dokumentationen av antidepressiva läkemedel. Povitz et al, (2014) noterade att endast sex studier uteslöt deltagare som använde antidepressiva och en uteslöt användningen av bensodiazepiner, men ingen av de andra rapporterade användningen eller initieringen av antidepressiva medel i sina studier. Som tidigare nämnts varierar användningen av antidepressiva läkemedel mycket mellan olika patienter och är därför en viktig medgrundande faktor. Hittills har endast Habukawa et al (har studerat effekten av CPAP-behandling på depressiva symtom specifikt inom TRD-populationen. Denna preliminära studie var i en begränsad urvalsstorlek på 17 patienter men fann en signifikant minskning av både det självbedömande Beck Depression Index och den klinikeradministrerade Hamilton Rating Scale for Depression (båda p<0,01) efter 2 månaders CPAP-behandling. Det finns tre stora TRD-klassificeringssystem, en 5-stegsklassificering, en National Institute of Clinical Excellence (NICE) algoritm och kriterierna för Massachusetts General Hospital (MGH). MGH producerade ett validerat självskattat frågeformulär för att fastställa TRD, MGH-antidepressiva behandlingssvarsfrågor (MGH-ATRQ) (Chandler et al., 2010). Detta kommer att användas i denna studie för att bedöma TRD.

5.5 Slutsats Tidigare forskning har tydligt visat ett starkt samband mellan CPAP-behandling och förbättring av depressiva symtom. Att inte registrera patienters antidepressiva användning eller utesluta patienter på antidepressiva är dock inte representativt för den allmänna befolkningen och tar inte upp frågan om TRD-patienter. Därför finns det ett behov av fler studier som undersöker effekterna av CPAP-behandling på TRD-patienter. Den aktuella observationsstudien syftar till att bygga vidare på forskningen utförd av Habukawa et al. Detta kommer inte bara att göras genom att involvera en större provstorlek, utan också genom att använda MGH-ATRQ som en objektiv kvantifiering av TRD. Vi strävar också efter att ge mer information om beteendet hos personer med TRD, till exempel om deras överensstämmelse med CPAP eller självskattad sömnighet skiljer sig från andra patienter med OSAS. En annan förvirrande faktor kan vara trötthet; därför kommer vår studie också att använda det validerade, självrapporterade trötthetsenkätet, Fatigue Severity Scale (FSS) som ett sätt att kvantifiera eventuella skillnader i patienternas uppfattning om trötthet.

Studien syftar till att uppmuntra ytterligare forskning inom området, samt ge mer bevis för att övertyga läkare att hänvisa patienter till sömnstudier, snarare än att förskriva ökande doser av antidepressiva medel. Detta kan ha en betydande fördel för klinisk praxis, patienternas livskvalitet och kostnader för NHS men minskar överberoendet av antidepressiv medicin.