Badanie obserwacyjne dotyczące wpływu CPAP na objawy depresyjne w OSAS (COAST)

4.2 Rola uczestnika

Badanie będzie miało charakter obserwacyjny, z wykorzystaniem kwestionariuszy w trzech punktach czasowych. Pierwsza będzie miała miejsce, gdy uczestnik weźmie udział w pierwszej konsultacji dotyczącej snu. Jeśli objawy uczestnika wskazują na OSAS, zostanie on wysłany na domowe badanie snu. Jeśli jest to diagnostyczne dla OSAS, uczestnik rozpocznie leczenie CPAP i pójdzie na wizytę kontrolną po 6-8 tygodniach, aby zweryfikować swoje leczenie. Drugi i trzeci raz będą na tych dwóch spotkaniach. Stosowane kwestionariusze będą:

• Wyjściowe dane demograficzne – wykorzystywane do pozyskiwania informacji o uczestniku.
• Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta 9 – służy do ilościowego określenia objawów depresyjnych pacjenta.
• Massachusetts General Hospital — kwestionariusz oporności na leczenie przeciwdepresyjne — używany do ilościowego określenia, czy pacjent jest oporny na leczenie przeciwdepresyjne.
• Skala Senności Epworth – używana do ilościowego określenia prawdopodobieństwa zaśnięcia pacjenta.

• Skala ciężkości zmęczenia – używana do ilościowego określenia stopnia zmęczenia pacjenta. Ocenione zostanie również nasilenie OSAS pacjenta i zgodność z CPAP. 4.3 Wpływ badania Jak wspomniano wcześniej, koszt leków przeciwdepresyjnych dla NHS wzrasta. Potrzebne są dalsze badania, aby ocenić, czy istnieje możliwość alternatywnych testów, zanim pacjent zacznie przyjmować leki przeciwdepresyjne. To badanie ma na celu wykazanie, że pacjenci mogli zostać błędnie zdiagnozowani z depresją i że przyczyną ich objawów są problemy ze snem. Dlatego skierowanie na badanie snu może być bardziej odpowiednie niż recepta na leki przeciwdepresyjne.

  5. TŁO I UZASADNIENIE 5.1 ​​Depresja i oporność na leczenie Ciężkie zaburzenie depresyjne lub depresja jest zaburzeniem psychicznym charakteryzującym się utrzymującym się obniżonym nastrojem lub utratą zainteresowania czynnościami, które wcześniej sprawiały przyjemność, przez ponad dwa tygodnie. Jest to jedno z najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń zdrowia psychicznego. Światowa Organizacja Zdrowia oszacowała, że ​​5-10% światowej populacji cierpi na możliwą do zidentyfikowania depresję w dowolnym momencie, podczas gdy ryzyko zachorowania na depresję w ciągu całego życia wynosi od 10-20%. Depresja ma również większy wpływ na stan zdrowia niż przewlekłe choroby ogólnoustrojowe, takie jak dławica piersiowa i cukrzyca, co czyni ją jedną z głównych przyczyn obciążenia chorobami na całym świecie. Jednak jednym z największych problemów osób z depresją jest to, że około 60% leczonych nie osiągają odpowiedniej odpowiedzi. Pacjenci ci są klasyfikowani jako cierpiący na depresję oporną na leczenie (TRD). Chociaż nie ma powszechnie akceptowanej definicji, powszechnie akceptowaną definicją jest brak odpowiedzi na dwa lub więcej leków przeciwdepresyjnych, podawanych sekwencyjnie w odpowiedniej dawce przez odpowiedni czas. Częstość występowania około 60% była wielokrotnie zgłaszana w wielu dużych badaniach klinicznych, przy czym w badaniu Sequented Treatment Alternatives to Relive Depression odnotowano, że tylko jedna trzecia pacjentów odpowiedziała na początkową terapię przeciwdepresyjną. Inne badanie wykazało 11% odsetek remisji i 26,3% odpowiedzi wskaźnik po 12 miesiącach leczenia depresji. Stało się to rosnącym problemem dla NHS i gospodarki Wielkiej Brytanii. Liczba recept na leki przeciwdepresyjne stale rośnie, podwoiła się w ostatniej dekadzie i kosztowała NHS 780 000 funtów dziennie w 2015 roku. Jest to również duży koszt dla pacjenta, ponieważ brak remisji wiąże się z upośledzeniem w pracy, życiu społecznym i rodzinnym, a także zwiększającą się śmiertelnością.

5.2 Związek między depresją a zespołem obturacyjnego bezdechu sennego Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OSAS) może wystąpić u osób w każdym wieku, jednak najczęściej występuje u osób w wieku od 30 do 65 lat i występuje u 4% mężczyzn i 2% kobiet w tym wieku Grupa. OSAS charakteryzuje się nadmierną sennością w ciągu dnia, z okresami trwającymi >10 sekund, częściową (spłycenie oddechu) lub całkowitą (bezdech) niedrożnością górnych dróg oddechowych. Spłycenia/bezdechy prowadzą do desaturacji poziomu tlenu we krwi i towarzyszy im pobudzenie do czuwania lub lekkiego snu, co przerywa normalny cykl snu. NICE zaleca stosowanie Skali Senności Epworth (ESS) w celu obiektywnej oceny postrzegania senności przez pacjenta oraz zakresu i nasilenia objawów. OSAS wiąże się z pogorszeniem jakości życia, dysfunkcjami poznawczymi i zaburzeniami psychicznymi, takimi jak lęk i depresja. Chociaż istnieje niejednorodność, odnotowano znacznie częstsze występowanie depresji wśród pacjentów z OSAS niż w populacji ogólnej. Badanie epidemiologiczne przeprowadzone na 18 980 pacjentach w różnych krajach Europy wykazało, że u 17,6% osób z wcześniejszym rozpoznaniem OSAS zdiagnozowano również depresję. Zostało to również poparte retrospektywnym badaniem dokumentacji medycznej około 4 milionów weteranów, które wykazało, że spośród 118 105 pacjentów z OSAS 21,8% miało współistniejącą depresję. Było to około 3 razy więcej niż u osób bez OSAS. Odnotowano większą częstość występowania pacjentów z depresją i OSAS w poradniach leczenia zaburzeń snu, nawet do 63%. I odwrotnie, jedno badanie wykazało, że 63% pacjentów, u których zdiagnozowano depresję, zgłosiło problemy ze snem. Przyczyna tego klinicznie istotnego związku nie jest w pełni zrozumiała. Teoretyzuje się, że silna senność, którą odczuwają pacjenci z OSAS, może być błędnie interpretowana jako objawy depresji i prowadzić do błędnej diagnozy klinicznej. W rzeczywistości NICE zaleca podejrzenie OSAS, gdy pacjenci zgłaszają objawy „wahań nastrojów, zmian osobowości lub depresji”. Dlatego pokazuje to, że te dwa zaburzenia mogą objawiać się podobnie, a pacjenci mogą być błędnie diagnozowani.

5.3 Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych Leczenie ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) jest zalecaną opcją leczenia pacjentów z OSAS o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu. Jest również zalecany osobom z łagodnym OSAS, jeśli ich objawy wpływają na jakość ich życia, a porady dotyczące stylu życia nie poprawiły objawów. Wykazano, że CPAP skutecznie leczy OSAS, zmniejsza nadmierną senność i zdarzenia niepożądane związane z innymi schorzeniami. NICE dokonał przeglądu 23 randomizowanych badań kontrolnych i stwierdził, że CPAP spowodował znaczną poprawę senności pacjentów w ciągu dnia, -2,7 w skali ESS, w porównaniu z placebo. CPAP to urządzenie, które generuje przepływ powietrza przez maskę twarzową, maskę nosową lub hełm do dróg oddechowych. To nadciśnienie wytwarzane przez przepływ powietrza powoduje otwarcie dróg oddechowych i zapobiega ich zapadnięciu się w przypadku bezdechu lub spłycenia oddechu. Aby leczenie CPAP było skuteczne, osoba musi nosić swoje urządzenie, kiedy idzie spać. Dlatego zgodność jest bardzo ważna dla skuteczności urządzenia. Zespół ds. snu Portsmouth NHS Trust definiuje zgodność jako odsetek nocy, podczas których pacjent nosił urządzenie CPAP przez ponad 4 godziny. Idealnie powinno to być większe niż 70%.

5.4 Wpływ objawów depresyjnych metodą CPAP W wielu badaniach porównano wpływ leczenia OBS metodą CPAP na objawy depresyjne. Metaanaliza przeprowadzona przez Povitza i wsp. porównała 19 randomizowanych badań kontrolnych i wykazała, że ​​leczenie CPAP skutkowało znaczną poprawą objawów depresyjnych w porównaniu z grupami kontrolnymi (p=0,004), ale ze znaczną heterogenicznością między próbami (p=0,001). Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta 9 (PHQ-9) jest zatwierdzonym kwestionariuszem samooceny depresji, który klasyfikuje depresję jako wynik ≥10. Edwards i wsp. zastosowali kwestionariusz PHQ-9 u 293 uczestników poddawanych 3-miesięcznej terapii CPAP, stwierdzając znaczną poprawę wyników pacjentów z depresją, ze średnim spadkiem z 11,3 ± 6,1 do 3,7 ± 2,9. Jedna z największych różnic metodologicznych dotyczy dokumentacji stosowania leków przeciwdepresyjnych. Povitz i wsp. (2014) odnotowali tylko 6 badań, w których wykluczono uczestników stosujących leki przeciwdepresyjne, a jedno wykluczyło stosowanie benzodiazepin, ale żadne z pozostałych nie zgłosiło stosowania lub rozpoczynania stosowania leków przeciwdepresyjnych w swoich badaniach. Jak wspomniano wcześniej, stosowanie leków przeciwdepresyjnych różni się znacznie u różnych pacjentów i dlatego jest ważnym czynnikiem współzałożycielskim. Do tej pory tylko Habukawa i wsp. badali wpływ leczenia CPAP na objawy depresyjne, szczególnie w populacji TRD. To wstępne badanie przeprowadzono na ograniczonej próbie 17 pacjentów, ale stwierdzono znaczny spadek zarówno wskaźnika depresji Becka do samooceny, jak i skali depresji Hamiltona stosowanej przez klinicystę (oba p<0,01) po 2 miesiącach leczenia CPAP. Istnieją trzy główne systemy klasyfikacji TRD, klasyfikacja 5-stopniowa, algorytm National Institute of Clinical Excellence (NICE) oraz kryteria Massachusetts General Hospital (MGH). MGH opracował zatwierdzony kwestionariusz samooceny w celu określenia TRD, Kwestionariusz odpowiedzi na leczenie przeciwdepresyjne MGH (MGH-ATRQ) (Chandler i in., 2010). Zostanie to wykorzystane w niniejszym badaniu do oceny TRD.

5.5 Wnioski Poprzednie badania wyraźnie wykazały silny związek między leczeniem CPAP a poprawą objawów depresyjnych. Jednak nierejestrowanie stosowania leków przeciwdepresyjnych przez pacjentów lub wykluczanie pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne nie jest reprezentatywne dla populacji ogólnej i nie rozwiązuje problemu pacjentów z TRD. Dlatego istnieje potrzeba przeprowadzenia większej liczby badań oceniających wpływ leczenia CPAP na pacjentów z TRD. Obecne badanie obserwacyjne ma na celu oparcie się na badaniach przeprowadzonych przez Habukawę i in. Zostanie to osiągnięte nie tylko poprzez zaangażowanie większej liczby próbek, ale także przy użyciu MGH-ATRQ jako obiektywnej ilościowej oceny TRD. Naszym celem jest również dostarczenie większej ilości informacji na temat zachowań osób z TRD, na przykład, czy ich zgodność z CPAP lub samoocena senności różnią się od innych pacjentów z OSAS. Innym czynnikiem zakłócającym może być zmęczenie; dlatego w naszym badaniu wykorzystamy również zweryfikowany, samoopisowy kwestionariusz zmęczenia, Skalę Nasilenia Zmęczenia (FSS), jako sposób na ilościowe określenie wszelkich różnic w postrzeganiu zmęczenia przez pacjentów.

Badanie ma na celu zachęcenie do dalszych badań w tej dziedzinie, a także dostarczenie większej liczby dowodów, aby przekonać klinicystów do kierowania pacjentów na badania snu, zamiast przepisywania coraz większych dawek leków przeciwdepresyjnych. Może to przynieść znaczące korzyści dla praktyki klinicznej, jakości życia pacjentów i kosztów dla NHS, ale jednocześnie zmniejszy nadmierne poleganie na lekach przeciwdepresyjnych.