Beobachtungsstudie zu den Auswirkungen von CPAP auf depressive Symptome bei OSAS (COAST)

4.2 Teilnehmerrolle

Bei der Studie handelt es sich um eine Beobachtungsstudie, bei der zu drei Zeitpunkten Fragebögen verwendet werden. Die erste findet statt, wenn der Teilnehmer an seiner ersten Schlafberatung teilnimmt. Wenn die Symptome des Teilnehmers auf OSAS hinweisen, wird er zu einer Schlafstudie zu Hause geschickt. Wenn dies eine Diagnose für OSAS ist, beginnt der Teilnehmer mit der Behandlung mit CPAP und nimmt 6–8 Wochen danach an einer Nachuntersuchung teil, um seine Behandlung zu überprüfen. Das zweite und dritte Mal wird es bei diesen beiden Terminen sein. Die verwendeten Fragebögen werden sein:

• Demografische Basisdaten – werden verwendet, um Informationen über den Teilnehmer zu erhalten.
• Der Patientengesundheitsfragebogen 9 – wird zur Quantifizierung der depressiven Symptome des Patienten verwendet.
• Der Massachusetts General Hospital – Fragebogen zur Behandlungsresistenz gegen Antidepressiva – wird verwendet, um zu quantifizieren, ob ein Patient resistent gegen die Behandlung mit Antidepressiva ist.
• Die Epworth-Schläfrigkeitsskala – wird verwendet, um zu quantifizieren, wie wahrscheinlich es ist, dass der Patient einschläft.

• Die Fatigue Severity Scale – wird verwendet, um zu quantifizieren, wie müde der Patient ist. Der OSAS-Schweregrad des Patienten und die Einhaltung von CPAP werden ebenfalls beurteilt. 4.3 Auswirkungen der Studie Wie bereits erwähnt, steigen die Kosten für Antidepressiva für den NHS. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob die Möglichkeit alternativer Tests besteht, bevor ein Patient mit der Einnahme von Antidepressiva beginnt. Diese Studie soll zeigen, dass bei Patienten möglicherweise fälschlicherweise eine Depression diagnostiziert wurde und dass ein zugrunde liegendes Schlafproblem die Ursache ihrer Symptome ist. Daher kann eine Überweisung zu einer Schlafstudie sinnvoller sein als eine Verschreibung von Antidepressiva.

  5. HINTERGRUND UND BEGRÜNDUNG 5.1 Depression und Behandlungsresistenz Eine schwere depressive Störung oder Depression ist eine psychische Störung, die durch eine anhaltende Niedergeschlagenheit oder einen Verlust des Interesses an zuvor angenehmen Aktivitäten über mehr als zwei Wochen gekennzeichnet ist. Es handelt sich um eine der häufigsten psychischen Störungen. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass 5–10 % der Weltbevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt an einer erkennbaren Depression leiden, während das lebenslange Risiko, an einer Depression zu erkranken, zwischen 10–20 % liegt. Depressionen wirken sich auch stärker auf den Gesundheitszustand aus als chronische systemische Erkrankungen wie Angina pectoris und Diabetes, was sie zu einer der Hauptursachen für die weltweite Krankheitslast macht. Eines der größten Probleme, mit denen Menschen mit Depressionen konfrontiert sind, ist jedoch, dass etwa 60 % der Behandelten davon betroffen sind erzielen keine angemessene Reaktion. Bei diesen Patienten handelt es sich um Patienten mit behandlungsresistenter Depression (TRD). Obwohl es keine allgemein akzeptierte Definition gibt, ist eine allgemein akzeptierte Definition das Ausbleiben einer Reaktion auf zwei oder mehr Antidepressiva, die nacheinander in einer angemessenen Dosis über einen angemessenen Zeitraum verabreicht werden. In vielen großen klinischen Studien wurde wiederholt über eine Prävalenz von etwa 60 % berichtet. In der Studie „Sequenced Treatment Alternatives to Relive Depression“ wurde festgestellt, dass nur ein Drittel der Patienten auf ihre anfängliche Antidepressivumtherapie ansprachen. Eine andere Studie berichtete über eine Remissionsrate von 11 % und eine Ansprechrate von 26,3 % Rate nach 12 Monaten Depressionsbehandlung. Dies ist zu einem wachsenden Problem für den NHS und die britische Wirtschaft geworden. Die Zahl der verschriebenen Antidepressiva ist kontinuierlich gestiegen, hat sich im letzten Jahrzehnt verdoppelt und kostete den NHS im Jahr 2015 780.000 £ pro Tag. Für den Patienten entstehen auch hohe Kosten, da das Ausbleiben einer Remission mit Beeinträchtigungen im Arbeits-, Sozial- und Familienleben sowie einer steigenden Sterblichkeit verbunden ist.

5.2 Zusammenhang zwischen Depression und obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) kann Menschen jeden Alters betreffen, am häufigsten tritt es jedoch bei den 30- bis 65-Jährigen auf und tritt bei 4 % der Männer und 2 % der Frauen in diesem Alter auf Gruppe. OSAS ist durch übermäßige Schläfrigkeit am Tag mit Perioden von >10 Sekunden teilweiser (Hypopnoe) oder vollständiger (Apnoe) Obstruktion der oberen Atemwege gekennzeichnet. Hypopnoen/Apnoen führen zu einer Entsättigung des Blutsauerstoffspiegels und gehen mit einem Erwachen in Wachheit oder leichtem Schlaf einher, was den normalen Schlafzyklus fragmentiert. NICE empfiehlt die Verwendung der Epworth Sleepiness Scale (ESS), um das Schläfrigkeitsempfinden des Patienten sowie das Ausmaß und die Schwere der Symptome objektiv zu beurteilen. OSAS ist mit einer eingeschränkten Lebensqualität, kognitiven Dysfunktionen und psychischen Störungen wie Angstzuständen und Depressionen verbunden. Obwohl Heterogenität besteht, wurde über eine deutlich höhere Prävalenz von Depressionen bei OSAS-Patienten berichtet als in der Allgemeinbevölkerung. Eine epidemiologische Studie mit 18.980 Patienten in verschiedenen Ländern Europas ergab, dass bei 17,6 % der Personen mit einer früheren OSAS-Diagnose auch eine Depression diagnostiziert wurde. Dies wurde auch durch eine retrospektive Studie zu den Krankenakten von etwa 4 Millionen Veteranen gestützt, die ergab, dass von den 118.105 Patienten mit OSAS 21,8 % an einer komorbiden Depression litten. Dies war ungefähr dreimal höher als bei denen ohne OSAS. Es wurde über eine höhere Prävalenz von Patienten mit Depressionen und OSAS in Schlafkliniken berichtet, sogar bis zu 63 %. Im Gegensatz dazu berichtete eine Studie, dass 63 % der Patienten mit diagnostizierter Depression angaben, Schlafprobleme zu haben. Der Grund für diesen klinisch bedeutsamen Zusammenhang ist nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass die starke Schläfrigkeit, die Patienten mit OSAS verspüren, als Symptome einer Depression fehlinterpretiert werden und zu einer klinischen Fehldiagnose führen kann. Tatsächlich empfiehlt NICE den Verdacht auf OSAS, wenn Patienten Symptome von „Stimmungsschwankungen, Persönlichkeitsveränderungen oder Depressionen“ aufweisen. Dies zeigt also, dass die beiden Erkrankungen ähnlich verlaufen können und die Patienten möglicherweise falsch diagnostiziert werden.

5.3 Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck Die Behandlung mit kontinuierlich positivem Atemwegsdruck (CPAP) ist die empfohlene Behandlungsoption für Patienten mit mittelschwerem bis schwerem OSAS. Es wird auch für Personen mit leichtem OSAS empfohlen, wenn ihre Symptome ihre Lebensqualität beeinträchtigen und eine Lebensstilberatung nicht zu einer Verbesserung der Symptome geführt hat. Es hat sich gezeigt, dass CPAP OSAS wirksam behandelt, übermäßige Schläfrigkeit und unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen reduziert. NICE überprüfte 23 randomisierte Kontrollstudien und stellte fest, dass CPAP im Vergleich zu Placebo eine signifikante Verbesserung der Tagesschläfrigkeit der Patienten verursachte (-2,7 beim ESS). CPAP ist ein Gerät, das einen Luftstrom durch eine Gesichtsmaske, Nasenmaske oder ein Helmgerät in die Atemwege erzeugt. Dieser durch den Luftstrom erzeugte Überdruck öffnet die Atemwege und verhindert, dass sie bei einer Apnoe oder Hypopnoe kollabieren. Damit die CPAP-Behandlung wirksam ist, muss die Person ihr Gerät tragen, wenn sie schlafen geht. Daher ist die Einhaltung der Vorschriften für die Wirksamkeit des Geräts sehr wichtig. Das Schlafteam des Portsmouth NHS Trust definiert Compliance als den Prozentsatz der Nächte, in denen der Patient sein CPAP-Gerät länger als 4 Stunden trug. Idealerweise sollte dieser Wert über 70 % liegen.

5.4 Die Wirkung von CPAP auf depressive Symptome In einer Reihe von Studien wurden die Auswirkungen der CPAP-Behandlung von OSA auf depressive Symptome verglichen. Eine Metaanalyse von Povitz et al. verglich 19 randomisierte Kontrollstudien und stellte fest, dass die CPAP-Behandlung im Vergleich zu Kontrollgruppen zu einer signifikanten Verbesserung der depressiven Symptome führte (p=0,004). jedoch mit erheblicher Heterogenität zwischen den Versuchen (p = 0,001). Der Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) ist ein validierter Fragebogen zur Selbsteinschätzung von Depressionen, der Depressionen als eine Punktzahl ≥10 kategorisiert. Edwards et al. verwendeten den PHQ-9 bei 293 Teilnehmern, die sich drei Monate lang CPAP unterzogen, und stellten eine signifikante Verbesserung der depressiven Scores der Patienten fest, mit einem durchschnittlichen Rückgang von 11,3 ± 6,1 auf 3,7 ± 2,9. Einer der größten methodischen Unterschiede besteht in der Dokumentation des Antidepressiva-Einsatzes. Povitz et al. (2014) stellten fest, dass nur sechs Studien Teilnehmer, die Antidepressiva einnahmen, ausschlossen und eine die Verwendung von Benzodiazepinen ausschloss, aber keine der anderen Studien berichtete über die Verwendung oder den Beginn von Antidepressiva in ihren Studien. Wie bereits erwähnt, variiert der Einsatz von Antidepressiva bei verschiedenen Patienten stark und ist daher ein wichtiger Mitbegründerfaktor. Bisher haben nur Habukawa et al. die Wirkung der CPAP-Behandlung auf depressive Symptome speziell in der TRD-Population untersucht. Diese vorläufige Studie umfasste eine begrenzte Stichprobengröße von 17 Patienten, ergab jedoch nach zweimonatiger CPAP-Behandlung einen signifikanten Rückgang sowohl des selbstbewertenden Beck-Depressionsindex als auch der vom Arzt verabreichten Hamilton-Bewertungsskala für Depressionen (beide p < 0,01). Es gibt drei große TRD-Klassifizierungssysteme: eine 5-stufige Klassifizierung, einen Algorithmus des National Institute of Clinical Excellence (NICE) und die Kriterien des Massachusetts General Hospital (MGH). Das MGH erstellte einen validierten Selbstbeurteilungsfragebogen zur Bestimmung der TRD, den MGH-Antidepressant Treatment Response Questionnaire (MGH-ATRQ) (Chandler et al., 2010). Dies wird in der vorliegenden Studie zur Beurteilung der TRD verwendet.

5.5 Schlussfolgerung Frühere Untersuchungen haben eindeutig einen starken Zusammenhang zwischen der CPAP-Behandlung und der Verbesserung depressiver Symptome gezeigt. Allerdings ist es nicht repräsentativ für die Gesamtbevölkerung, den Antidepressivakonsum der Patienten nicht zu erfassen oder Patienten, die Antidepressiva einnehmen, auszuschließen, und löst nicht das Problem der TRD-Patienten. Daher besteht Bedarf an weiteren Studien, die die Auswirkungen der CPAP-Behandlung auf TRD-Patienten untersuchen. Die aktuelle Beobachtungsstudie soll auf der Forschung von Habukawa et al. aufbauen. Dies wird nicht nur durch die Einbeziehung einer größeren Stichprobe erreicht, sondern auch durch die Verwendung des MGH-ATRQ als objektive Quantifizierung der TRD. Unser Ziel ist es auch, mehr Informationen über das Verhalten von Patienten mit TRD bereitzustellen, beispielsweise ob ihre Einhaltung von CPAP oder ihre selbst eingeschätzte Schläfrigkeit von der anderer Patienten mit OSAS abweicht. Ein weiterer Störfaktor könnte Müdigkeit sein; Daher wird unsere Studie auch den validierten, selbstberichteten Fragebogen zur Ermüdung, die Fatigue Severity Scale (FSS), verwenden, um etwaige Unterschiede in der Wahrnehmung von Ermüdung durch Patienten zu quantifizieren.

Ziel der Studie ist es, weitere Forschungen auf diesem Gebiet anzuregen und mehr Beweise zu liefern, um Ärzte davon zu überzeugen, Patienten für Schlafstudien zu überweisen, anstatt steigende Dosen von Antidepressiva zu verschreiben. Dies könnte erhebliche Vorteile für die klinische Praxis, die Lebensqualität der Patienten und die Kosten für den NHS mit sich bringen, gleichzeitig aber auch die übermäßige Abhängigkeit von Antidepressiva verringern.