Obersvationeel onderzoek naar de effecten van CPAP op depressieve symptomen bij OSAS (COAST)

4.2 Rol van deelnemer

De studie zal een observationele studie zijn, met vragenlijsten op drie tijdstippen. De eerste is wanneer de deelnemer zijn eerste slaapconsult bijwoont. Als de symptomen van de deelnemer wijzen op OSAS, worden ze gestuurd voor een slaaponderzoek thuis. Als dit diagnostisch is voor OSAS, begint de deelnemer aan zijn behandeling met CPAP en volgt hij 6-8 weken daarna een follow-up om zijn behandeling te herzien. De tweede en derde keer zullen op deze twee afspraken zijn. De gebruikte vragenlijsten zijn:

• Baseline demografische gegevens - gebruikt om informatie over de deelnemer te verkrijgen.
• The Patient Health Questionnaire 9 - gebruikt om de depressieve symptomen van de patiënt te kwantificeren.
• De Massachusetts General Hospital - Antidepressiva behandelingsresistente vragenlijst - gebruikt om te kwantificeren of een patiënt therapieresistent is tegen antidepressiva.
• De Epworth Sleepiness Scale - gebruikt om te kwantificeren hoe waarschijnlijk het is dat de patiënt in slaap valt.

• De Fatigue Severity Scale - gebruikt om te kwantificeren hoe vermoeid de patiënt is. De OSAS-ernst van de patiënt en de naleving van CPAP zullen ook worden beoordeeld. 4.3 Studie-impact Zoals eerder vermeld, stijgen de kosten van antidepressiva voor de NHS. Er zijn meer studies nodig om te beoordelen of er een mogelijkheid is voor alternatieve tests, voordat een patiënt begint met antidepressiva. Deze studie heeft tot doel aan te tonen dat patiënten mogelijk een verkeerde diagnose van depressie hebben gekregen en dat een onderliggend slaapprobleem de oorzaak is van hun symptomen. Een verwijzing voor een slaaponderzoek is daarom wellicht passender dan een recept voor antidepressiva.

  5. ACHTERGROND EN RATIONALE 5.1 ​​Depressie en behandelingsresistentie Depressieve stoornis, of depressie, is een psychische stoornis die wordt gekenmerkt door een aanhoudend neerslachtige stemming of verlies van interesse in voorheen plezierige activiteiten gedurende meer dan twee weken. Het is een van de meest voorkomende psychische stoornissen. De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat 5-10% van de wereldbevolking op enig moment aan een herkenbare depressie lijdt, terwijl het levenslange risico op het ontwikkelen van een depressie tussen de 10-20% ligt. Depressie heeft ook een grotere impact op de gezondheidstoestand dan chronische systemische ziekten, zoals angina en diabetes, waardoor het wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van ziektelast is. Een van de grootste problemen waarmee mensen met een depressie worden geconfronteerd, is echter dat ongeveer 60% van degenen die worden behandeld komen niet tot een adequaat antwoord. Deze patiënten worden geclassificeerd als therapieresistente depressie (TRD). Hoewel er geen algemeen aanvaarde definitie bestaat, is een algemeen aanvaarde definitie het niet reageren op twee of meer antidepressiva, achtereenvolgens gegeven in een adequate dosis gedurende een geschikte tijd. De prevalentie van ongeveer 60% is herhaaldelijk gemeld in veel grote klinische onderzoeken, waarbij de Sequenced Treatment Alternatives to Relive Depression-studie vermeldde dat slechts een derde van de patiënten reageerde op hun initiële antidepressiva. Een andere studie rapporteerde een remissiepercentage van 11% en een respons van 26,3% percentage na 12 maanden behandeling van depressie. Dit is een groeiend probleem geworden voor de NHS en de Britse economie. Het aantal recepten voor antidepressiva neemt gestaag toe, het is de afgelopen tien jaar verdubbeld en kostte de NHS £ 780.000 per dag in 2015. Er zijn ook hoge kosten voor de patiënt, aangezien de afwezigheid van remissie gepaard gaat met beperkingen in het werk, het sociale leven en het gezinsleven, evenals met toenemende mortaliteit .

5.2 Associatie tussen depressie en obstructief slaapapneusyndroom Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) kan mensen van alle leeftijden treffen, maar het komt het meest voor bij personen van 30 tot 65 jaar, aanwezig bij 4% van de mannen en 2% van de vrouwen in deze leeftijd groep. OSAS wordt gekenmerkt door overmatige slaperigheid overdag, met periodes van >10 seconden gedeeltelijke (hypopneu) of volledige (apneu) obstructie van de bovenste luchtwegen. Hypopneus/apneus leiden tot desaturatie van het zuurstofgehalte in het bloed en gaan gepaard met wakker worden of lichte slaap, wat de normale slaapcyclus verstoort. NICE raadt aan om de Epworth Sleepiness Scale (ESS) te gebruiken om de perceptie van slaperigheid door de patiënt en de omvang en ernst van de symptomen objectief te beoordelen. OSAS wordt in verband gebracht met verminderde kwaliteit van leven, cognitieve disfunctie en psychische stoornissen, zoals angst en depressie. Hoewel er heterogeniteit is, is een significant hogere prevalentie van depressie bij OSAS-patiënten gemeld dan bij de algemene bevolking. Uit een epidemiologische studie van 18.980 patiënten in verschillende landen in Europa bleek dat 17,6% van de proefpersonen met een eerdere diagnose van OSAS ook een diagnose van depressie had. Dit werd ook ondersteund door een retrospectief onderzoek naar de medische aantekeningen van ongeveer 4 miljoen veteranen, waaruit bleek dat van de 118.105 patiënten met OSAS 21,8% een comorbide depressie had. Dit was ongeveer 3 keer hoger dan die zonder OSAS. Er is een grotere prevalentie gerapporteerd van patiënten met depressie en OSAS binnen slaapklinieken, zelfs zo hoog als 63%. Omgekeerd meldde een studie dat 63% van de patiënten met de diagnose depressie aangaven slaapproblemen te hebben. De reden voor dit klinisch significante verband wordt niet volledig begrepen. Er wordt getheoretiseerd dat de ernstige slaperigheid die patiënten met OSAS voelen, verkeerd kan worden geïnterpreteerd als symptomen van depressie en kan leiden tot een klinische verkeerde diagnose. NICE raadt zelfs aan om OSAS te vermoeden wanneer patiënten symptomen vertonen van "stemmingswisselingen, persoonlijkheidsveranderingen of depressie". Dit toont dus aan dat de twee stoornissen zich op dezelfde manier kunnen voordoen en dat patiënten mogelijk een verkeerde diagnose krijgen.

5.3 Continue positieve luchtwegdruk Behandeling met continue positieve luchtwegdruk (CPAP) is de aanbevolen behandelingsoptie voor patiënten met matig-ernstige OSAS. Het wordt ook aanbevolen voor mensen met milde OSAS als hun symptomen hun kwaliteit van leven beïnvloeden en leefstijladvies de symptomen niet heeft verbeterd. Van CPAP is aangetoond dat het OSAS effectief behandelt, overmatige slaperigheid en bijwerkingen die verband houden met andere medische aandoeningen vermindert. NICE beoordeelde 23 gerandomiseerde controleonderzoeken en ontdekte dat CPAP een significante verbetering veroorzaakte in de slaperigheid overdag van de patiënten, -2,7 op de ESS, in vergelijking met placebo. CPAP is een apparaat dat luchtstroom genereert, via een gezichtsmasker, neusmasker of helmapparaat in de luchtweg. Deze positieve druk die wordt geproduceerd door de luchtstroomstents opent de luchtweg en voorkomt dat deze instort in een apneu of hypopneu. Om de CPAP-behandeling effectief te laten zijn, moet de persoon zijn apparaat dragen als hij gaat slapen. Daarom is naleving erg belangrijk voor de effectiviteit van het apparaat. Het slaapteam van Portsmouth NHS Trust definieert therapietrouw als het percentage nachten dat de patiënt zijn CPAP-apparaat langer dan 4 uur droeg. Idealiter zou dit meer dan 70% moeten zijn.

5.4 Het effect van CPAP-depressieve symptomen In een aantal onderzoeken zijn de effecten van CPAP-behandeling van OSA op depressieve symptomen vergeleken. Een meta-analyse door Povitz et al vergeleek 19 gerandomiseerde controleonderzoeken en ontdekte dat CPAP-behandeling resulteerde in een significante verbetering van depressieve symptomen in vergelijking met controlegroepen (p=0,004), maar met significante heterogeniteit tussen onderzoeken (p=0,001). De Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) is een gevalideerde zelfbeoordelingsvragenlijst voor depressie die depressie categoriseert als een score ≥10 . Edwards et al. gebruikten de PHQ-9 bij 293 deelnemers die 3 maanden CPAP ondergingen en vonden een significante verbetering in de depressieve scores van de patiënten, met een gemiddelde afname van 11,3 ± 6,1 naar 3,7 ± 2,9. Een van de grootste methodologische verschillen is de documentatie van het gebruik van antidepressiva. Povitz et al, (2014) merkten op dat slechts 6 proeven deelnemers uitsloten die antidepressiva gebruikten en één het gebruik van benzodiazepines uitsloot, maar geen van de andere rapporteerde het gebruik of de start van antidepressiva in hun onderzoeken. Zoals eerder vermeld, varieert het gebruik van antidepressiva sterk tussen verschillende patiënten en is daarom een ​​belangrijke cofounding factor. Tot op heden hebben alleen Habukawa et al (het effect van CPAP-behandeling op depressieve symptomen specifiek binnen de TRD-populatie bestudeerd. Deze voorstudie vond plaats in een beperkte steekproef van 17 patiënten, maar vond een significante afname in zowel de zelfbeoordeling van de Beck Depression Index als de door de arts toegediende Hamilton Rating Scale for Depression (beide p<0,01) na 2 maanden CPAP-behandeling. Er zijn drie belangrijke TRD-classificatiesystemen, een classificatie in 5 fasen, een algoritme van het National Institute of Clinical Excellence (NICE) en de criteria van het Massachusetts General Hospital (MGH). De MGH produceerde een gevalideerde zelfbeoordelingsvragenlijst om TRD te bepalen, de MGH-Antdepressant Treatment Response Questionnaire (MGH-ATRQ) (Chandler et al., 2010). Dit zal in de huidige studie worden gebruikt om TRD te beoordelen.

5.5 Conclusie Eerder onderzoek heeft duidelijk een sterk verband aangetoond tussen CPAP-behandeling en verbetering van depressieve symptomen. Het niet registreren van het gebruik van antidepressiva door patiënten of het uitsluiten van patiënten die antidepressiva gebruiken, is echter niet representatief voor de algemene bevolking en lost het probleem van TRD-patiënten niet op. Daarom is er behoefte aan meer onderzoeken naar de effecten van CPAP-behandeling op TRD-patiënten. De huidige observationele studie is bedoeld om voort te bouwen op het onderzoek van Habukawa et al. Dit zal niet alleen gebeuren door een grotere steekproefomvang te betrekken, maar ook door de MGH-ATRQ te gebruiken als objectieve kwantificering van TRD. We streven er ook naar om meer informatie te geven over het gedrag van mensen met TRD, bijvoorbeeld als hun naleving van CPAP of zelf beoordeelde slaperigheid verschilt van die van andere patiënten met OSAS. Een andere verstorende factor kan vermoeidheid zijn; daarom zal onze studie ook de gevalideerde, zelfgerapporteerde vermoeidheidsvragenlijst, Fatigue Severity Scale (FSS) gebruiken als een manier om eventuele verschillen in de perceptie van vermoeidheid door patiënten te kwantificeren.

De studie heeft tot doel verder onderzoek op dit gebied aan te moedigen en meer bewijs te leveren om clinici te overtuigen patiënten door te verwijzen voor slaaponderzoek, in plaats van toenemende doses antidepressiva voor te schrijven. Dit zou een aanzienlijk voordeel kunnen hebben voor de klinische praktijk, de levenskwaliteit van patiënten en de kosten voor de NHS, maar het zou de overmatige afhankelijkheid van antidepressiva kunnen verminderen.