Studio Obersvational sugli effetti della CPAP sui sintomi depressivi nell'OSAS (COAST)

4.2 Ruolo del partecipante

Lo studio sarà uno studio osservazionale, utilizzando questionari in tre punti temporali. Il primo sarà quando il partecipante parteciperà alla consultazione iniziale del sonno. Se i sintomi del partecipante sono indicativi di OSAS, verranno inviati per uno studio del sonno domiciliare. Se questo è diagnostico per OSAS, il partecipante inizierà il trattamento con CPAP e parteciperà a un follow-up 6-8 settimane dopo, per rivedere il trattamento. La seconda e la terza volta saranno a questi due appuntamenti. I questionari utilizzati saranno:

• Dati demografici di riferimento: utilizzati per ottenere informazioni sul partecipante.
• Il questionario sulla salute del paziente 9 - utilizzato per quantificare i sintomi depressivi del paziente.
• Il Massachusetts General Hospital - Questionario sulla resistenza al trattamento antidepressivo - utilizzato per quantificare se un paziente è resistente al trattamento antidepressivo.
• La scala della sonnolenza di Epworth - utilizzata per quantificare la probabilità che il paziente si addormenti.

• La scala di gravità della fatica - utilizzata per quantificare quanto è affaticato il paziente. Verranno inoltre valutate la gravità dell'OSAS del paziente e la compliance alla CPAP. 4.3 Impatto dello studio Come accennato in precedenza, il costo degli antidepressivi per il SSN è in aumento. Sono necessari ulteriori studi per valutare se esiste un potenziale per test alternativi, prima che un paziente inizi con antidepressivi. Questo studio mira a dimostrare che ai pazienti potrebbe essere stata diagnosticata erroneamente la depressione e che un problema di sonno sottostante è la causa dei loro sintomi. Pertanto, un rinvio per uno studio del sonno può essere più appropriato di una prescrizione di antidepressivi.

  5. BACKGROUND E RAZIONALE 5.1 ​​Depressione e resistenza al trattamento Il disturbo depressivo maggiore, o depressione, è un disturbo psicologico caratterizzato da un persistente basso umore o perdita di interesse per attività precedentemente piacevoli, per più di due settimane. È uno dei disturbi mentali più diffusi. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che il 5-10% della popolazione mondiale soffre di depressione identificabile in qualsiasi momento, mentre il rischio di sviluppare depressione nel corso della vita è compreso tra il 10 e il 20%. La depressione ha anche un impatto maggiore sullo stato di salute rispetto alle malattie sistemiche croniche, come l'angina e il diabete, rendendola una delle principali cause di carico di malattia in tutto il mondo. non ottengono una risposta adeguata . Questi pazienti sono classificati come affetti da depressione resistente al trattamento (TRD). Sebbene non esista una definizione universalmente accettata, una definizione comunemente accettata è la mancata risposta a due o più antidepressivi, somministrati in sequenza a una dose adeguata per un tempo adeguato. La prevalenza di circa il 60% è stata ripetutamente riportata in molti studi clinici di grandi dimensioni, con lo studio Sequenced Treatment Alternatives to Relive Depression che ha registrato che solo un terzo dei pazienti ha risposto alla terapia antidepressiva iniziale Un altro studio ha riportato un tasso di remissione dell'11% e una risposta del 26,3% tasso dopo 12 mesi di trattamento della depressione. Questo è diventato un problema crescente per il NHS e l'economia del Regno Unito. Il numero di prescrizioni di antidepressivi è in continuo aumento, è raddoppiato nell'ultimo decennio e nel 2015 è costato al SSN 780.000 sterline al giorno. C'è anche un grande costo per il paziente, poiché l'assenza di remissione è associata a compromissione della vita lavorativa, sociale e familiare, nonché all'aumento della mortalità .

5.2 Associazione tra depressione e sindrome delle apnee ostruttive del sonno La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) può colpire persone di qualsiasi età, tuttavia è più diffusa tra i 30 e i 65 anni, essendo presente nel 4% degli uomini e nel 2% delle donne in questa età gruppo. L'OSAS è caratterizzata da eccessiva sonnolenza diurna, con periodi di >10 secondi di ostruzione parziale (ipopnea) o completa (apnea) delle vie aeree superiori. Ipopnee/apnea portano alla desaturazione dei livelli di ossigeno nel sangue e sono accompagnate da un risveglio alla veglia o al sonno leggero, che frammenta il normale ciclo del sonno. NICE consiglia di utilizzare la Epworth Sleepiness Scale (ESS) per valutare obiettivamente la percezione della sonnolenza da parte del paziente e l'estensione e la gravità dei sintomi. L'OSAS è associata a ridotta qualità della vita, disfunzione cognitiva e disturbi psicologici, come ansia e depressione. Sebbene vi sia eterogeneità, è stata segnalata una prevalenza significativamente maggiore di depressione tra i pazienti con OSAS rispetto alla popolazione generale. Uno studio epidemiologico su 18.980 pazienti in vari paesi europei ha rilevato che il 17,6% dei soggetti con una precedente diagnosi di OSAS aveva anche una diagnosi di depressione. Ciò è stato supportato anche da uno studio retrospettivo sulle note mediche di circa 4 milioni di veterani, che ha riportato che dei 118.105 pazienti con OSAS, il 21,8% aveva una depressione in comorbilità. Questo era circa 3 volte superiore rispetto a quelli senza OSAS. È stata segnalata una maggiore prevalenza di pazienti con depressione e OSAS all'interno delle cliniche del sonno, fino al 63%. Al contrario, uno studio ha riportato che il 63% dei pazienti con diagnosi di depressione ha riferito di avere problemi di sonno. La ragione di questa associazione clinicamente significativa non è completamente compresa. Si teorizza che la grave sonnolenza provata dai pazienti con OSAS possa essere interpretata erroneamente come sintomi di depressione e portare a una diagnosi clinica errata. Infatti, NICE consiglia di sospettare OSAS quando i pazienti presentano sintomi di "sbalzi d'umore, cambiamenti di personalità o depressione". Pertanto, questo dimostra che i due disturbi possono presentarsi in modo simile e che i pazienti potrebbero ricevere una diagnosi errata.

5.3 Pressione positiva continua delle vie aeree Il trattamento con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) è l'opzione terapeutica raccomandata per i pazienti con OSAS da moderata a grave. È anche raccomandato per le persone con OSAS lieve se i loro sintomi influenzano la qualità della vita e i consigli sullo stile di vita non hanno migliorato i sintomi. CPAP ha dimostrato di trattare efficacemente l'OSAS, ridurre l'eccessiva sonnolenza e gli eventi avversi correlati ad altre condizioni mediche. NICE ha esaminato 23 studi di controllo randomizzati e ha scoperto che CPAP ha causato un miglioramento significativo della sonnolenza diurna dei pazienti, -2,7 sull'ESS, rispetto al placebo. CPAP è un dispositivo che genera flusso d'aria, attraverso una maschera facciale, una maschera nasale o un casco, nelle vie aeree. Questa pressione positiva prodotta dal flusso d'aria apre le vie aeree e ne impedisce il collasso in caso di apnea o ipopnea. Affinché il trattamento CPAP sia efficace, la persona deve indossare il proprio dispositivo quando va a dormire. Pertanto, la conformità è molto importante per l'efficacia del dispositivo. Il team del sonno del Portsmouth NHS Trust definisce la conformità come la percentuale di notti in cui il paziente ha indossato il proprio dispositivo CPAP per più di 4 ore. Idealmente questo dovrebbe essere maggiore del 70%.

5.4 L'effetto dei sintomi depressivi CPAP Numerosi studi hanno confrontato gli effetti del trattamento CPAP dell'OSA sui sintomi depressivi. Una meta-analisi di Povitz et al ha confrontato 19 studi di controllo randomizzati e ha rilevato che il trattamento con CPAP ha determinato un miglioramento significativo dei sintomi depressivi rispetto ai gruppi di controllo (p=0,004), ma con significativa eterogeneità tra le prove (p=0,001). Il Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) è un questionario sulla depressione di autovalutazione convalidato che classifica la depressione come un punteggio ≥10. Edwards et al. hanno utilizzato il PHQ-9 su 293 partecipanti sottoposti a 3 mesi di CPAP, trovando un miglioramento significativo nei punteggi depressivi dei pazienti, con una diminuzione media da 11,3±6,1 a 3,7±2,9. Una delle maggiori differenze metodologiche è nella documentazione dell'uso di antidepressivi. Povitz et al, (2014) hanno notato che solo 6 studi hanno escluso i partecipanti che usavano antidepressivi e uno ha escluso l'uso di benzodiazepine, ma nessuno degli altri ha riportato l'uso o l'inizio di antidepressivi nei loro studi. Come accennato in precedenza, l'uso di antidepressivi varia molto tra i diversi pazienti e quindi è un importante fattore cofondante. Ad oggi, solo Habukawa et al (hanno studiato l'effetto del trattamento CPAP sui sintomi depressivi specificamente all'interno della popolazione TRD. Questo studio preliminare riguardava un campione limitato di 17 pazienti, ma ha riscontrato una diminuzione significativa sia dell'indice di autovalutazione della depressione di Beck che della scala di valutazione Hamilton per la depressione amministrata dal medico (entrambi p <0,01) dopo 2 mesi di trattamento con CPAP. Esistono tre principali sistemi di classificazione TRD, una classificazione a 5 stadi, un algoritmo del National Institute of Clinical Excellence (NICE) e i criteri del Massachusetts General Hospital (MGH). Il MGH ha prodotto un questionario autovalutato convalidato per determinare il TRD, il questionario MGH-Antidepressant Treatment Response (MGH-ATRQ) (Chandler et al., 2010). Questo sarà utilizzato nel presente studio per valutare TRD.

5.5 Conclusione La ricerca precedente ha chiaramente mostrato una forte associazione tra il trattamento con CPAP e il miglioramento dei sintomi depressivi. Tuttavia, non registrare l'uso di antidepressivi da parte dei pazienti o escludere i pazienti che assumono antidepressivi non è rappresentativo della popolazione generale e non affronta la questione dei pazienti affetti da TRD. Pertanto, sono necessari ulteriori studi che indaghino sugli effetti del trattamento CPAP sui pazienti affetti da TRD. L'attuale studio osservazionale mira a basarsi sulla ricerca condotta da Habukawa et al. Ciò sarà fatto non solo coinvolgendo un campione più ampio, ma anche utilizzando l'MGH-ATRQ come quantificazione obiettiva del TRD. Miriamo anche a fornire maggiori informazioni sui comportamenti di quelli con TRD, ad esempio se la loro conformità con CPAP o sonnolenza auto-valutata varia rispetto ad altri pazienti con OSAS. Un altro fattore di confusione potrebbe essere la fatica; pertanto il nostro studio utilizzerà anche il questionario sulla fatica convalidato e auto-riferito, Fatigue Severity Scale (FSS) come un modo per quantificare eventuali differenze nella percezione della fatica da parte dei pazienti.

Lo studio mira a incoraggiare ulteriori ricerche nell'area, oltre a fornire ulteriori prove per convincere i medici a sottoporre i pazienti a studi sul sonno, piuttosto che prescrivere dosi crescenti di antidepressivi. Ciò potrebbe avere un vantaggio significativo per la pratica clinica, la qualità della vita dei pazienti e il costo per il SSN, ma ridurre l'eccessiva dipendenza dai farmaci antidepressivi.