Estudio observacional sobre los efectos de la CPAP en los síntomas depresivos del SAOS (COAST)

4.2 Rol del participante

El estudio será un estudio observacional, utilizando cuestionarios en tres momentos. La primera será cuando el participante asista a su consulta inicial de sueño. Si los síntomas del participante son indicativos de OSAS, se le enviará a un estudio del sueño en el hogar. Si esto es diagnóstico de SAOS, el participante comenzará su tratamiento con CPAP y asistirá a un seguimiento de 6 a 8 semanas después de eso, para revisar su tratamiento. La segunda y tercera vez serán en estas dos citas. Los cuestionarios a utilizar serán:

• Datos demográficos de referencia: se utilizan para obtener información sobre el participante.
• El Cuestionario de Salud del Paciente 9 - utilizado para cuantificar los síntomas depresivos del paciente.
• El Hospital General de Massachusetts - Cuestionario resistente al tratamiento antidepresivo - utilizado para cuantificar si un paciente es resistente al tratamiento antidepresivo.
• La escala de somnolencia de Epworth: se utiliza para cuantificar la probabilidad de que el paciente se quede dormido.

• La escala de gravedad de la fatiga: se utiliza para cuantificar el grado de fatiga del paciente. También se evaluará la gravedad del SAOS del paciente y el cumplimiento de la CPAP. 4.3 Impacto del estudio Como se mencionó anteriormente, el costo de los antidepresivos para el NHS está aumentando. Se requieren más estudios para evaluar si existe la posibilidad de pruebas alternativas, antes de que un paciente comience a tomar antidepresivos. Este estudio tiene como objetivo mostrar que los pacientes pueden haber sido mal diagnosticados con depresión y que un problema de sueño subyacente es la causa de sus síntomas. Por lo tanto, una remisión para un estudio del sueño puede ser más apropiada que una prescripción de antidepresivos.

  5. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN 5.1 Depresión y resistencia al tratamiento El trastorno depresivo mayor, o depresión, es un trastorno psicológico caracterizado por un estado de ánimo bajo persistente o pérdida de interés en actividades que antes eran placenteras, durante más de dos semanas. Es uno de los trastornos de salud mental más prevalentes. La Organización Mundial de la Salud estimó que entre el 5 y el 10 % de la población mundial sufre depresión identificable en un momento dado, mientras que el riesgo de desarrollar depresión a lo largo de la vida es de entre el 10 y el 20 %. La depresión también tiene un mayor impacto en el estado de salud que las enfermedades sistémicas crónicas, como la angina y la diabetes, lo que la convierte en una de las principales causas de la carga de morbilidad en todo el mundo. Sin embargo, uno de los mayores problemas que enfrentan las personas con depresión es que aproximadamente el 60 % de las no están logrando una respuesta adecuada. Estos pacientes se clasifican como pacientes con depresión resistente al tratamiento (TRD). Aunque no existe una definición universalmente aceptada, una definición comúnmente aceptada es la falta de respuesta a dos o más antidepresivos, administrados secuencialmente en una dosis adecuada durante un tiempo adecuado. La prevalencia de aproximadamente el 60 % se ha informado repetidamente en muchos ensayos clínicos grandes, y el ensayo Sequenced Treatment Alternatives to Relive Depression registró que solo un tercio de los pacientes respondieron a su terapia antidepresiva inicial. Otro estudio informó una tasa de remisión del 11 % y una respuesta del 26,3 %. después de 12 meses de tratamiento para la depresión. Esto se ha convertido en un problema creciente para el NHS y la economía del Reino Unido. El número de recetas de antidepresivos ha aumentado continuamente, se ha duplicado en la última década y le costó al NHS £ 780,000 por día en 2015. También hay un gran costo para el paciente, ya que la ausencia de remisión está asociada con el deterioro de la vida laboral, social y familiar, así como con el aumento de la mortalidad .

5.2 Asociación entre depresión y síndrome de apnea obstructiva del sueño El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) puede afectar a personas de cualquier edad, sin embargo, es más prevalente entre los 30 y los 65 años, estando presente en el 4% de los hombres y el 2% de las mujeres en esta edad. grupo. El SAOS se caracteriza por somnolencia diurna excesiva, con períodos de >10 segundos de obstrucción parcial (hipopnea) o completa (apnea) de las vías respiratorias superiores. Las hipopneas/apneas conducen a la desaturación de los niveles de oxígeno en sangre y se acompañan de un despertar a la vigilia o al sueño ligero, lo que fragmenta el ciclo normal del sueño. NICE recomienda utilizar la escala de somnolencia de Epworth (ESS) para evaluar objetivamente la percepción de somnolencia del paciente y la extensión y gravedad de los síntomas. El SAOS se asocia con deterioro de la calidad de vida, disfunción cognitiva y trastornos psicológicos, como ansiedad y depresión. Aunque existe heterogeneidad, se ha informado una prevalencia significativamente mayor de depresión entre los pacientes con SAOS que en la población general. Un estudio epidemiológico de 18.980 pacientes en varios países de Europa encontró que el 17,6 % de los sujetos con un diagnóstico previo de SAOS también tenían un diagnóstico de depresión. Esto también fue respaldado por un estudio retrospectivo sobre las notas médicas de aproximadamente 4 millones de veteranos, que informó que de los 118 105 pacientes con SAOS, el 21,8 % tenía depresión comórbida. Esto fue aproximadamente 3 veces mayor que aquellos sin SAOS. Se ha informado una mayor prevalencia de pacientes con depresión y SAOS en las clínicas del sueño, incluso de hasta un 63 %. Por el contrario, un estudio informó que el 63% de los pacientes diagnosticados con depresión informaron tener problemas para dormir. La razón de esta asociación clínicamente significativa no se entiende completamente. Se teoriza que la somnolencia intensa que sienten los pacientes con SAOS puede malinterpretarse como síntomas de depresión y conducir a un diagnóstico clínico erróneo. De hecho, NICE recomienda sospechar SAOS cuando los pacientes presentan síntomas de "cambios de humor, cambios de personalidad o depresión". Por lo tanto, esto muestra que los dos trastornos pueden presentarse de manera similar y los pacientes podrían estar siendo mal diagnosticados.

5.3 Presión positiva continua en las vías respiratorias El tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es la opción de tratamiento recomendada para pacientes con SAOS de moderado a grave. También se recomienda para las personas con SAOS leve si sus síntomas afectan su calidad de vida y los consejos de estilo de vida no han mejorado los síntomas. Se ha demostrado que la CPAP trata eficazmente el SAOS, reduce la somnolencia excesiva y los eventos adversos relacionados con otras afecciones médicas. NICE revisó 23 ensayos controlados aleatorios y descubrió que la CPAP provocó una mejora significativa en la somnolencia diurna de los pacientes, -2,7 en la ESS, en comparación con el placebo. CPAP es un dispositivo que genera flujo de aire, a través de una máscara facial, máscara nasal o dispositivo de casco en las vías respiratorias. Esta presión positiva producida por el flujo de aire abre la vía aérea y evita que se colapse en una apnea o hipopnea. Para que el tratamiento con CPAP sea efectivo, la persona debe usar su dispositivo cuando se va a dormir. Por lo tanto, el cumplimiento es muy importante para la eficacia del dispositivo. El equipo del sueño de Portsmouth NHS Trust define el cumplimiento como el porcentaje de noches que el paciente usó su dispositivo CPAP durante más de 4 horas. Idealmente, esto debería ser superior al 70%.

5.4 El efecto de los síntomas depresivos con CPAP Varios estudios han comparado los efectos del tratamiento con CPAP de la AOS en los síntomas depresivos. Un metanálisis realizado por Povitz et al comparó 19 ensayos controlados aleatorios y encontró que el tratamiento con CPAP resultó en una mejora significativa en los síntomas depresivos en comparación con los grupos de control (p = 0.004), pero con heterogeneidad significativa entre los ensayos (p=0,001). El Cuestionario de salud del paciente 9 (PHQ-9) es un cuestionario de depresión de autoevaluación validado que clasifica la depresión como una puntuación ≥10. Edwards et al usaron el PHQ-9 en 293 participantes que se sometieron a 3 meses de CPAP y encontraron una mejora significativa en las puntuaciones de depresión de los pacientes, con una disminución promedio de 11,3 ± 6,1 a 3,7 ± 2,9. Una de las mayores diferencias metodológicas está en la documentación del uso de antidepresivos. Povitz et al, (2014) notaron que solo 6 ensayos excluyeron a los participantes que usaban antidepresivos y uno excluyó el uso de benzodiazepinas, pero ninguno de los otros informó el uso o inicio de antidepresivos en sus estudios. Como se mencionó anteriormente, el uso de antidepresivos varía mucho entre diferentes pacientes y, por lo tanto, es un factor cofundador importante. Hasta la fecha, solo Habukawa et al (han estudiado el efecto del tratamiento con CPAP en los síntomas depresivos específicamente dentro de la población TRD. Este estudio preliminar se realizó en un tamaño de muestra limitado de 17 pacientes, pero encontró una disminución significativa tanto en el Índice de depresión de Beck autoevaluado como en la Escala de calificación de depresión de Hamilton administrada por el médico (ambos p<0.01) después de 2 meses de tratamiento con CPAP. Hay tres sistemas principales de clasificación TRD, una clasificación de 5 etapas, un algoritmo del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) y los criterios del Hospital General de Massachusetts (MGH). El MGH elaboró ​​un cuestionario autoevaluado validado para determinar el TRD, el Cuestionario de respuesta al tratamiento con antidepresivos MGH (MGH-ATRQ) (Chandler et al., 2010). Esto se utilizará en el presente estudio para evaluar TRD.

5.5 Conclusión Investigaciones anteriores han demostrado claramente una fuerte asociación entre el tratamiento con CPAP y la mejora de los síntomas depresivos. Sin embargo, no registrar el uso de antidepresivos de los pacientes o excluir a los pacientes que toman antidepresivos no es representativo de la población general y no aborda el problema de los pacientes con TRD. Por lo tanto, se necesitan más estudios que investiguen los efectos del tratamiento con CPAP en pacientes con TRD. El estudio observacional actual tiene como objetivo aprovechar la investigación realizada por Habukawa et al. Esto no solo se hará involucrando un tamaño de muestra más grande, sino también usando el MGH-ATRQ como una cuantificación objetiva de TRD. También pretendemos proporcionar más información sobre los comportamientos de las personas con TRD, por ejemplo, si su cumplimiento con la CPAP o la somnolencia autoevaluada varía con respecto a otros pacientes con SAOS. Otro factor de confusión podría ser la fatiga; por lo tanto, nuestro estudio también utilizará el cuestionario de fatiga autoinformado validado, Fatigue Severity Scale (FSS) como una forma de cuantificar cualquier diferencia en la percepción de fatiga de los pacientes.

El estudio tiene como objetivo fomentar una mayor investigación en el área, así como proporcionar más evidencia para persuadir a los médicos a derivar a los pacientes a estudios del sueño, en lugar de recetar dosis cada vez mayores de antidepresivos. Esto podría tener un beneficio significativo para la práctica clínica, la calidad de vida de los pacientes y el costo para el NHS, pero reduce la dependencia excesiva de la medicación antidepresiva.