Estudo observacional sobre os efeitos do CPAP nos sintomas depressivos na SAOS (COAST)

4.2 Papel do Participante

O estudo será um estudo observacional, usando questionários em três momentos. A primeira será quando o participante comparecer à consulta inicial do sono. Se os sintomas do participante forem indicativos de SAOS, eles serão encaminhados para um estudo domiciliar do sono. Se isso for diagnóstico de SAOS, o participante iniciará o tratamento com CPAP e fará um acompanhamento 6 a 8 semanas depois, para revisar o tratamento. A segunda e a terceira vez serão nessas duas consultas. Os questionários utilizados serão:

• Dados demográficos da linha de base - usados ​​para obter informações sobre o participante.
• The Patient Health Questionnaire 9 - utilizado para quantificar os sintomas depressivos do paciente.
• O Massachusetts General Hospital - Questionário de resistência ao tratamento antidepressivo - usado para quantificar se um paciente é resistente ao tratamento antidepressivo.
• A Escala de Sonolência de Epworth - usada para quantificar a probabilidade do paciente adormecer.

• A Escala de Gravidade da Fadiga - usada para quantificar a fadiga do paciente. A gravidade da SAOS do paciente e a adesão ao CPAP também serão avaliadas. 4.3 Impacto do estudo Conforme mencionado anteriormente, o custo dos antidepressivos para o NHS está aumentando. Mais estudos são necessários para avaliar se há potencial para testes alternativos, antes que um paciente comece a tomar antidepressivos. Este estudo tem como objetivo mostrar que os pacientes podem ter sido diagnosticados erroneamente com depressão e que um problema de sono subjacente é a causa de seus sintomas. Portanto, um encaminhamento para um estudo do sono pode ser mais apropriado do que uma prescrição de antidepressivos.

  5. ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO 5.1 Depressão e Resistência ao Tratamento O transtorno depressivo maior, ou depressão, é um transtorno psicológico caracterizado por um humor deprimido persistente ou perda de interesse em atividades anteriormente prazerosas, por mais de duas semanas. É um dos distúrbios de saúde mental mais prevalentes. A Organização Mundial da Saúde estimou que 5-10% da população mundial sofre de depressão identificável a qualquer momento, enquanto o risco de desenvolver depressão ao longo da vida está entre 10-20%. A depressão também tem um impacto maior no estado de saúde do que as doenças sistêmicas crônicas, como angina e diabetes, tornando-se uma das principais causas da carga de doenças em todo o mundo. não estão obtendo uma resposta adequada. Esses pacientes são classificados como tendo depressão resistente ao tratamento (TRD). Embora não haja uma definição universalmente aceita, uma definição comumente aceita é a falha em responder a dois ou mais antidepressivos, administrados sequencialmente em uma dose adequada por um tempo adequado. A prevalência de aproximadamente 60% foi repetidamente relatada em muitos grandes ensaios clínicos, com o estudo Sequenced Treatment Alternatives to Relive Depression registrado que apenas um terço dos pacientes respondeu à terapia antidepressiva inicial. após 12 meses de tratamento para depressão. Isso se tornou um problema crescente para o NHS e para a economia do Reino Unido. O número de prescrições de antidepressivos tem aumentado continuamente, dobrou na última década e custou ao NHS £ 780.000 por dia em 2015 . Há também um grande custo para o paciente, pois a ausência de remissão está associada a prejuízos no trabalho, na vida social e familiar, além de aumentar a mortalidade .

5.2 Associação entre Depressão e Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) pode afetar pessoas de qualquer idade, porém é mais prevalente na faixa etária de 30 a 65 anos, estando presente em 4% dos homens e 2% das mulheres nessa faixa etária grupo. A SAOS é caracterizada por sonolência diurna excessiva, com períodos >10 segundos de obstrução parcial (hipopneia) ou total (apneia) das vias aéreas superiores. As hipopneias/apneias levam à dessaturação dos níveis de oxigênio no sangue e são acompanhadas por um despertar para a vigília ou sono leve, que fragmenta o ciclo normal do sono. O NICE recomenda o uso da Escala de Sonolência de Epworth (ESS) para avaliar objetivamente a percepção do paciente sobre a sonolência e a extensão e gravidade dos sintomas. A SAOS está associada a comprometimento da qualidade de vida, disfunção cognitiva e distúrbios psicológicos, como ansiedade e depressão. Embora haja heterogeneidade, foi relatada uma prevalência significativamente maior de depressão entre os pacientes com SAOS do que na população em geral. Um estudo epidemiológico de 18.980 pacientes em vários países da Europa encontrou 17,6% dos indivíduos com diagnóstico prévio de SAOS, também com diagnóstico de depressão. Isso também foi apoiado por um estudo retrospectivo sobre as anotações médicas de aproximadamente 4 milhões de veteranos, que relataram que dos 118.105 pacientes com SAOS, 21,8% apresentavam depressão comórbida. Isso foi aproximadamente 3 vezes maior do que aqueles sem SAOS. Houve uma maior prevalência relatada de pacientes com depressão e SAOS nas clínicas do sono, chegando a 63%. Por outro lado, um estudo relatou que 63% dos pacientes diagnosticados com depressão relataram ter problemas de sono. A razão para esta associação clinicamente significativa não é totalmente compreendida. É teorizado que a sonolência severa que os pacientes com SAOS sentem pode ser mal interpretada como sintomas de depressão e levar a um diagnóstico clínico errôneo. Na verdade, o NICE recomenda suspeitar de SAOS quando os pacientes apresentam sintomas de "alterações de humor, alterações de personalidade ou depressão". Portanto, isso mostra que os dois distúrbios podem se apresentar de maneira semelhante e os pacientes podem estar sendo diagnosticados erroneamente.

5.3 Pressão positiva contínua nas vias aéreas O tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é a opção de tratamento recomendada para pacientes com SAOS moderada a grave. Também é recomendado para aqueles com SAOS leve se seus sintomas afetarem sua qualidade de vida e os conselhos de estilo de vida não melhorarem os sintomas. Foi demonstrado que o CPAP trata efetivamente a SAOS, reduz a sonolência excessiva e os eventos adversos relacionados a outras condições médicas. O NICE revisou 23 ensaios clínicos randomizados e descobriu que o CPAP causou uma melhora significativa na sonolência diurna dos pacientes, -2,7 no ESS, em comparação com o placebo. O CPAP é um dispositivo que gera fluxo de ar, através de uma máscara facial, máscara nasal ou dispositivo de capacete para as vias aéreas. Essa pressão positiva produzida pelos stents de fluxo de ar abre as vias aéreas e evita que elas entrem em colapso em uma apnéia ou hipopnéia. Para que o tratamento com CPAP seja eficaz, a pessoa deve usar o dispositivo quando for dormir. Portanto, a conformidade é muito importante para a eficácia do dispositivo. A equipe de sono do Portsmouth NHS Trust define a conformidade como a porcentagem de noites em que o paciente usou seu dispositivo CPAP por mais de 4 horas. O ideal é que seja superior a 70%.

5.4 O efeito dos sintomas depressivos do CPAP Vários estudos compararam os efeitos do tratamento com CPAP da AOS nos sintomas depressivos. Uma meta-análise de Povitz et al comparou 19 ensaios clínicos randomizados e descobriu que o tratamento com CPAP resultou em uma melhora significativa nos sintomas depressivos em comparação com os grupos de controle (p = 0,004), mas com heterogeneidade significativa entre as tentativas (p=0,001). O Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) é um questionário validado de autoavaliação da depressão que classifica a depressão como uma pontuação ≥10. Edwards et al utilizaram o PHQ-9 em 293 participantes submetidos a 3 meses de CPAP, encontrando melhora significativa nos escores depressivos dos pacientes, com redução média de 11,3±6,1 para 3,7±2,9. Uma das maiores diferenças metodológicas está na documentação do uso de antidepressivos. Povitz et al, (2014) observaram que apenas 6 estudos excluíram participantes em uso de antidepressivos e um excluiu o uso de benzodiazepínicos, mas nenhum dos outros relatou o uso ou início de antidepressivos em seus estudos. Como mencionado anteriormente, o uso de antidepressivos varia muito entre diferentes pacientes e, portanto, é um importante fator cofundador. Até o momento, apenas Habukawa et al (estudaram o efeito do tratamento com CPAP nos sintomas depressivos especificamente na população com TRD. Este estudo preliminar teve uma amostra limitada de 17 pacientes, mas encontrou uma diminuição significativa tanto na autoavaliação do Índice de Depressão de Beck quanto na Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão administrada pelo médico (ambos p<0,01) após 2 meses de tratamento com CPAP. Existem três sistemas principais de classificação de TRD, uma classificação de 5 estágios, um algoritmo do Instituto Nacional de Excelência Clínica (NICE) e os critérios do Hospital Geral de Massachusetts (MGH). O MGH produziu um questionário de auto-avaliação validado para determinar TRD, o MGH-Antidepressant Treatment Response Questionnaire (MGH-ATRQ) (Chandler et al., 2010). Isso será usado no presente estudo para avaliar o TRD.

5.5 Conclusão Pesquisas anteriores mostraram claramente uma forte associação entre o tratamento com CPAP e a melhora dos sintomas depressivos. No entanto, não registrar o uso de antidepressivos pelos pacientes ou excluir pacientes em uso de antidepressivos não é representativo da população em geral e não aborda a questão dos pacientes com DRT. Portanto, há necessidade de mais estudos investigando os efeitos do tratamento com CPAP em pacientes com DRT. O presente estudo observacional visa desenvolver a pesquisa realizada por Habukawa et al. Isso será feito não apenas envolvendo um tamanho amostral maior, mas também usando o MGH-ATRQ como uma quantificação objetiva de TRD. Também pretendemos fornecer mais informações sobre os comportamentos daqueles com DRT, por exemplo, se sua adesão ao CPAP ou sonolência autoavaliada varia de outros pacientes com SAOS. Outro fator de confusão pode ser a fadiga; portanto, nosso estudo também usará o questionário de fadiga autorrelatado e validado, Fatigue Severity Scale (FSS) como uma forma de quantificar quaisquer diferenças na percepção de fadiga dos pacientes.

O estudo visa incentivar mais pesquisas na área, bem como fornecer mais evidências para persuadir os médicos a encaminhar pacientes para estudos do sono, em vez de prescrever doses crescentes de antidepressivos. Isso poderia ter um benefício significativo para a prática clínica, a qualidade de vida dos pacientes e o custo para o NHS, mas reduzindo a dependência excessiva de medicamentos antidepressivos.