Obersvational studie om effekter av CPAP på depressive symptomer i OSAS (COAST)

4.2 Deltakerrolle

Studien vil være en observasjonsstudie, som bruker spørreskjemaer på tre tidspunkter. Den første vil være når deltakeren deltar på den første søvnkonsultasjonen. Hvis deltakerens symptomer tyder på OSAS, vil de bli sendt til en hjemmesøvnstudie. Hvis dette er diagnostisk for OSAS, vil deltakeren begynne sin behandling med CPAP og delta på en oppfølging 6-8 uker etter det, for å vurdere behandlingen. Andre og tredje gang vil være på disse to avtalene. Spørreskjemaene som brukes vil være:

• Baseline demografiske data - brukes til å få informasjon om deltakeren.
• The Patient Health Questionnaire 9 – brukes til å kvantifisere pasientens depressive symptomer.
• Massachusetts General Hospital – Antidepressant behandling resistent spørreskjema – brukes til å kvantifisere om en pasient er antidepressant behandling resistent.
• Epworth Sleepiness Scale - brukes til å kvantifisere hvor sannsynlig det er at pasienten sovner.

• Fatigue Severity Scale - brukes til å kvantifisere hvor sliten pasienten er. Pasientens OSAS-alvorlighet og etterlevelse av CPAP vil også bli vurdert. 4.3 Studieeffekt Som nevnt tidligere, øker kostnadene for antidepressiva til NHS. Flere studier kreves for å vurdere om det er et potensial for alternativ testing, før en pasient begynner på antidepressiva. Denne studien har som mål å vise at pasienter kan ha blitt feildiagnostisert med depresjon og at et underliggende søvnproblem er årsaken til symptomene deres. Derfor kan en henvisning til en søvnstudie være mer hensiktsmessig enn en resept på antidepressiva.

  5. BAKGRUNN OG RASJONAL 5.1 Depresjon og behandlingsmotstand Major depressiv lidelse, eller depresjon, er en psykologisk lidelse karakterisert ved vedvarende lavt humør eller tap av interesse for tidligere behagelige aktiviteter i over to uker. Det er en av de mest utbredte psykiske lidelsene. Verdens helseorganisasjon anslår at 5–10 % av verdens befolkning lider av identifiserbar depresjon til enhver tid, mens livstidsrisikoen for å utvikle depresjon er mellom 10–20 %. Depresjon har også større innvirkning på helsetilstanden enn kroniske systemiske sykdommer, som angina og diabetes, noe som gjør den til en av de ledende årsakene til sykdomsbyrde over hele verden. Et av de største problemene for mennesker med depresjon er imidlertid at omtrent 60 % av de som behandles ikke oppnår tilstrekkelig respons. Disse pasientene er klassifisert som å ha behandlingsresistent depresjon (TRD). Selv om det ikke er noen universelt akseptert definisjon, er en allment akseptert definisjon manglende respons på to eller flere antidepressiva, gitt sekvensielt i en tilstrekkelig dose i tilstrekkelig tid. Prevalensen på omtrent 60 % har blitt rapportert gjentatte ganger i mange store kliniske studier, med Sequenced Treatment Alternatives to Relive Depression-studien registrert at bare en tredjedel av pasientene responderte på den første antidepressive behandlingen. En annen studie rapporterte en remisjonsrate på 11 % og 26,3 % respons. rate etter 12 måneders depresjonsbehandling. Dette har blitt et økende problem for NHS og den britiske økonomien. Antallet reseptbelagte antidepressiva har stadig økt, det har doblet seg det siste tiåret og kostet NHS £780 000 per dag i 2015. Det er også store kostnader for pasienten, siden fravær av remisjon er forbundet med svekkelse i arbeid, sosialt og familieliv, samt økende dødelighet.

5.2 Sammenheng mellom depresjon og obstruktivt søvnapnésyndrom Obstruktivt søvnapnésyndrom (OSAS) kan påvirke mennesker i alle aldre, men det er mest utbredt hos de i alderen 30 til 65 år, og er tilstede hos 4 % av mennene og 2 % av kvinnene i denne alderen gruppe. OSAS er preget av overdreven søvnighet på dagtid, med perioder på >10 sekunder delvis (hypopné) eller fullstendig (apné) obstruksjon av de øvre luftveiene. Hypopné/apné fører til desaturasjon av oksygennivået i blodet og er ledsaget av en opphisselse til våkenhet eller lett søvn, som splitter den normale søvnsyklusen. NICE anbefaler å bruke Epworth Sleepiness Scale (ESS) for å objektivt vurdere pasientens oppfatning av søvnighet og omfanget og alvorlighetsgraden av symptomene. OSAS er assosiert med nedsatt livskvalitet, kognitiv dysfunksjon og psykologiske lidelser, som angst og depresjon. Selv om det er heterogenitet, er det rapportert en betydelig høyere forekomst av depresjon blant OSAS-pasienter enn i den generelle befolkningen. En epidemiologisk studie av 18 980 pasienter i forskjellige land over hele Europa fant at 17,6 % av pasientene med en tidligere diagnose av OSAS også hadde en depresjonsdiagnose. Dette ble også støttet av en retrospektiv studie av medisinske notater fra omtrent 4 millioner veteraner, som rapporterte at av de 118 105 pasientene med OSAS hadde 21,8 % komorbid depresjon. Dette var omtrent 3 ganger høyere enn de uten OSAS. Det er rapportert en større forekomst av pasienter med depresjon og OSAS innen søvnklinikker, til og med så høy som 63 %. Omvendt rapporterte en studie at 63 % av pasientene diagnostisert med depresjon rapporterte å ha søvnproblemer. Årsaken til denne klinisk signifikante assosiasjonen er ikke fullt ut forstått. Det er teoretisert at den alvorlige søvnigheten som pasienter med OSAS føler, kan feiltolkes som symptomer på depresjon og føre til en klinisk feildiagnose. Faktisk anbefaler NICE å mistenke OSAS når pasienter har symptomer på "humørsvingninger, personlighetsendringer eller depresjon". Derfor viser dette at de to lidelsene kan presentere seg på samme måte, og pasienter kan bli feildiagnostisert.

5.3 Kontinuerlig positivt luftveistrykk Behandling med kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) er det anbefalte behandlingsalternativet for pasienter med moderat-alvorlig OSAS. Det anbefales også for de med mild OSAS hvis symptomene deres påvirker livskvaliteten og livsstilsrådene ikke har forbedret symptomene. CPAP har vist seg å effektivt behandle OSAS, redusere overdreven søvnighet og uønskede hendelser relatert til andre medisinske tilstander. NICE gjennomgikk 23 randomiserte kontrollstudier og fant at CPAP forårsaket en signifikant forbedring i pasientenes søvnighet på dagtid, -2,7 på ESS, sammenlignet med placebo. CPAP er en enhet som genererer luftstrøm gjennom en ansiktsmaske, nesemaske eller hjelm inn i luftveiene. Dette positive trykket produsert av luftstrømmen stenter luftveien åpen og forhindrer at den kollapser i en apné eller hypopné. For at CPAP-behandling skal være effektiv må personen ha på seg enheten når de legger seg. Derfor er overholdelse veldig viktig for enhetens effektivitet. Portsmouth NHS Trusts søvnteam definerer samsvar som prosentandelen av netter pasienten hadde på seg CPAP-enheten i mer enn 4 timer. Ideelt sett bør dette være større enn 70 %.

5.4 Effekten av CPAP-depressive symptomer En rekke studier har sammenlignet effekten av CPAP-behandling av OSA på depressive symptomer. En metaanalyse av Povitz et al sammenlignet 19 randomiserte kontrollstudier og fant at CPAP-behandling resulterte i en signifikant forbedring av depressive symptomer sammenlignet med kontrollgrupper (p=0,004), men med betydelig heterogenitet mellom forsøkene (p=0,001). Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) er et validert selvvurderende depresjonsspørreskjema som kategoriserer depresjon som en skåre ≥10 . Edwards et al brukte PHQ-9 på 293 deltakere som gjennomgikk 3 måneder med CPAP, og fant en signifikant forbedring i pasientenes depressive score, med en gjennomsnittlig nedgang fra 11,3±6,1 til 3,7±2,9. En av de største metodiske forskjellene er i dokumentasjon av bruk av antidepressiva. Povitz et al, (2014) bemerket at bare 6 studier ekskluderte deltakere som brukte antidepressiva og en ekskluderte bruken av benzodiazepiner, men ingen av de andre rapporterte bruk eller oppstart av antidepressiva i studiene sine. Som nevnt tidligere varierer bruk av antidepressiva mye mellom ulike pasienter og er derfor en viktig medstiftende faktor. Til dags dato har bare Habukawa et al (har studert effekten av CPAP-behandling på depressive symptomer spesifikt innenfor TRD-populasjonen. Denne foreløpige studien var i en begrenset prøvestørrelse på 17 pasienter, men fant en signifikant reduksjon i både selvvurderingen av Beck Depression Index og den kliniker-administrerte Hamilton Rating Scale for Depression (begge p<0,01) etter 2 måneders CPAP-behandling. Det er tre store TRD-klassifiseringssystemer, en 5-trinns klassifisering, en National Institute of Clinical Excellence (NICE) algoritme og Massachusetts General Hospital (MGH) kriterier. MGH produserte et validert selvvurdert spørreskjema for å bestemme TRD, MGH-Antidepressant Treatment Response Questionnaire (MGH-ATRQ) (Chandler et al., 2010). Dette vil bli brukt i denne studien for å vurdere TRD.

5.5 Konklusjon Tidligere forskning har tydelig vist en sterk sammenheng mellom CPAP-behandling og bedring av depressive symptomer. Å ikke registrere pasienters bruk av antidepressiva eller ekskludere pasienter på antidepressiva er imidlertid ikke representativt for den generelle befolkningen, og takler ikke problemet med TRD-pasienter. Derfor er det behov for flere studier som undersøker effekten av CPAP-behandling på TRD-pasienter. Den nåværende observasjonsstudien har som mål å bygge på forskningen utført av Habukawa et al. Dette vil ikke bare gjøres ved å involvere en større prøvestørrelse, men også ved å bruke MGH-ATRQ som en objektiv kvantifisering av TRD. Vi tar også sikte på å gi mer informasjon om atferden til de med TRD, for eksempel hvis deres overholdelse av CPAP eller selvvurdert søvnighet varierer fra andre pasienter med OSAS. En annen forvirrende faktor kan være tretthet; derfor vil vår studie også bruke det validerte, selvrapporterte tretthetsspørreskjemaet, Fatigue Severity Scale (FSS) som en måte å kvantifisere eventuelle forskjeller i pasientenes oppfatning av fatigue.

Studien tar sikte på å oppmuntre til videre forskning på området, samt gi mer bevis for å overtale klinikere til å henvise pasienter til søvnstudier, i stedet for å foreskrive økende doser antidepressiva. Dette kan ha en betydelig fordel for klinisk praksis, pasienters livskvalitet og kostnader for NHS, men redusere overavhengigheten av antidepressive medisiner.