吻合部狭窄の治療における経肛門内視鏡の利用

結腸直腸がんは、消化管の最も一般的な悪性腫瘍です。 現在でも直腸がんの治療は手術が主流です。 ステープラー吻合は中低位直腸癌に対する外科的切除および再建の安全性を向上させますが、特に中低位直腸癌では吻合部漏出の発生率が 8 ～ 11% に達する外科的合併症、特に吻合部漏出は避けられません。 吻合部の漏出の結果、特に術前放射線療法後の中位および低位直腸癌では吻合部狭窄が生じ、吻合部狭窄の発生率は 3% ～ 10% と高くなります。 これまでの研究では、吻合部直径 < 20mm は吻合部狭窄とみなされることが示唆されており、また、腸管腔の元の直径の 1/3 未満の吻合部直径は吻合部狭窄とみなされることも示されています。 吻合部狭窄は、腹部膨満や腹痛などの腸閉塞症状を引き起こすだけでなく、頻回の排便を伴うため生活の質に影響を及ぼし、多くの患者が再び永久ストーマまたは一時的ストーマの転帰に直面することになります。

吻合部狭窄は狭窄の程度により膜性狭窄と管状狭窄に分けられます。 吻合部膜性狭窄の場合、内視鏡による狭窄輪の切開またはバルーン拡張が膜性狭窄の治療に好ましい方法です。 ただし、内視鏡による瘢痕切開とバルーン拡張では、長期的な効果を得るには複数回の治療を繰り返す必要があり、穿孔、骨盤感染症、出血のリスクが伴います。 バルーン拡張や瘢痕切開は、吻合位置が低い患者や尿細管狭窄のある患者にはほとんど効果がなく、患者のほぼ 30% が狭窄吻合部の切除および再構築を受ける必要があります。 吻合部狭窄は、吻合部の漏出、吻合部の虚血、放射線療法および化学療法、ステープラーの使用、骨盤感染症および低位吻合によって引き起こされることが多いため、解剖学的構造は不明瞭で、腸周囲の瘢痕は密であり、尿管および尿道損傷などの合併症を伴います。仙骨前静脈の大量出血は、狭窄の切除および再建中に発生する可能性が高くなります。 ルフェーブルら。らは、経腹直腸吻合部狭窄の切除と再建を受けた患者 33 人を報告し、周術期合併症の発生率は 54.5% で、その内訳は吻合部漏出 18%（6/33）、術後腸閉塞 12% でした。 ゲンサーら。らは、50 人の患者が吻合部狭窄の外科的治療を受け、そのうち 12 人（24%）が術中輸血を受け、平均輸血量は 2.5 単位であったと報告しました。 術中合併症の発生率は12%で、その内訳は膀胱損傷が5件、解剖学的位置が不明瞭な脾臓損傷による脾臓摘出術が1件であった。 ウェスタードゥインら。らは、吻合部の漏出と狭窄に対して二次手術を受けた患者 59 人をまとめており、そのうちの 41% で術後 14 か月後に吻合部の漏出が再発しました。 27か月の追跡期間中、腸の連続性を回復したのは患者の66％のみで、患者の24％が永久人工肛門造設術を受け、患者の10％が回腸瘻造設を維持した。

手術の難易度により、従来の腹部切除・再建手術では吻合部周囲の瘢痕組織を除去することが困難です。 新しい直腸を引き出して遠位直腸管と再度吻合することはできません。 不本意な吻合の後でも、直腸の緊張が高いために吻合部の漏出の発生率は依然として高く、多くの患者は永久ストーマを受け入れなければなりません。 経肛門的アプローチを使用して直腸間膜全切除を行う経肛門的直腸間膜全切除術（taTME）は、困難な骨盤を伴う中低位の直腸がんの外科的治療において私たちのチームによって実証されています。 しかし、吻合部狭窄の治療における taTME の使用は、現時点ではほとんど検討されていません。 私たちのチームは2021年にこの手術法を初めて報告しました。 研究者らは、経腹経肛門内視鏡手術による吻合部狭窄の切除および再建を受けた17人の患者を遡及的にまとめた。 15 人の患者で回腸瘻または結腸瘻が閉鎖され、この手術法の安全性と有効性が証明されました。 経腹経肛門内視鏡的切除および再建手術は、直腸吻合部狭窄患者の治療において明らかな利点を持っています。 第一に、狭い遠位腸管を正確に分離することができ、代用直腸と遠位直腸管との経肛門的吻合を行うことができるため、再建の困難さが軽減される。 第二に、遠位の正常な肛門直腸管から正常な解剖学的構造空間に入ることができ、狭い瘢痕部分は内視鏡拡大によって完全に切除することができる。 同時に、周囲の正常組織への偶発的な損傷を減らし、術中合併症の発生率を大幅に減らすことができます。 最後に、腹部の左半結腸と脾臓の屈曲の動員が腹腔鏡下で完了し、標本が肛門から除去されました。これにより追加の腹部切開が不要となり、外傷が軽減されました。 重度の直腸吻合部狭窄症の治療において、腹腔鏡下切除および再建と組み合わせた経肛門的経腹的治療の利点は、理論および予備的な臨床実践において非常に明白であるが、前向き研究は不足している。

上記の理由により、研究者らは、直腸吻合部狭窄患者の生活の質を改善し、直腸吻合部狭窄患者に対する切除および再建手術の選択について、高度な科学的根拠に基づいた医学的根拠を提供します。