A transzanális endoszkópia alkalmazása az anasztomózisos szűkület kezelésében

A vastag- és végbélrák az emésztőrendszer leggyakoribb rosszindulatú daganata. Jelenleg még mindig a műtét a végbélrák fő kezelése. Bár a tűzőgépes anasztomózis javítja a műtéti reszekció és rekonstrukció biztonságát középső és alacsony végbélrák esetén, a műtéti szövődmények, különösen az anasztomózis szivárgása elkerülhetetlen, különösen a középső és alacsony végbélrák esetében, ahol az anasztomózis szivárgás előfordulási gyakorisága eléri a 8-11%-ot. Az anasztomózisos szivárgás eredménye anasztomózisos szűkülethez vezet, különösen középső és alacsony végbélrák esetén neoadjuváns sugárkezelést követően, és az anasztomózisos szűkület előfordulási gyakorisága akár 3-10% is lehet. Korábbi vizsgálatok azt sugallták, hogy a 20 mm-nél kisebb anasztomózis átmérőt anasztomózis szűkületnek tekintik, és azt is kimutatták, hogy a bél lumen eredeti átmérőjének 1/3-ánál kisebb anasztomózis átmérő anasztomózis szűkületnek minősül. Az anasztomózisos szűkület nem csak bélelzáródásos tüneteket okozhat, mint például a haspuffadás és a hasi fájdalom, hanem gyakori székletürítéssel is járhat, ami befolyásolja az életminőséget, és sok beteg szembesül a tartós sztóma vagy átmeneti sztóma kimenetelével.

Az anasztomózis szűkületet a szűkület mértéke szerint hártyás szűkületre és tubuláris szűkületre osztják. Anasztomózisos membránszűkület esetén a szűkületgyűrű endoszkópos bemetszése vagy ballonos tágítás az előnyben részesített módszer a membranosus szűkület kezelésére. Az endoszkópos hegmetszés és a ballonos tágítás azonban ismételt, többszöri kezelést igényel a hosszú távú hatékonyság elérése érdekében, amely perforáció, kismedencei fertőzés és vérzés kockázatával jár. A ballon tágítása vagy hegbemetszés csekély hatással van az alacsony anasztomózisban vagy tubuláris szűkületben szenvedő betegekre, és a betegek közel 30%-ánál a szűkületes anasztomózis reszekcióját és rekonstrukcióját kell elvégezni. Mivel az anasztomózis szűkületet gyakran anasztomózis szivárgás, anasztomózisos ischaemia, sugár- és kemoterápia, tűzőgép használata, kismedencei fertőzés és alacsony anasztomózis okozza, az anatómiai felépítés nem egyértelmű, a bél körüli heg sűrű, és olyan szövődmények, mint az ureter és húgycső sérülése és a presacralis vénák masszív vérzése nagyobb valószínűséggel fordul elő a szűkület reszekciója és rekonstrukciója során. Lefevre et al. 33 betegről számoltak be, akiknél transzabdominális végbél anasztomózis szűkület reszekciója és rekonstrukciója esett át, és a perioperatív szövődmények incidenciája 54,5% volt, beleértve az anasztomózisos szivárgást 18% (6/33), és a posztoperatív bélelzáródást 12%. Genser et al. 50, anasztomózisos szűkületben sebészeti kezelésben részesülő betegről számoltak be, akik közül 12 (24%) kapott intraoperatív vérátömlesztést, átlagosan 2,5 egység vérátömlesztéssel. Az intraoperatív szövődmények incidenciája 12% volt, ebből 5 esetben hólyagsérülés és 1 esetben lépsérülés miatti splenectomia nem egyértelmű anatómiai elhelyezkedés miatt. Westerduin et al. 59 beteget foglalt össze, akik másodlagos műtéten estek át anasztomózis szivárgás és szűkület miatt, és 41%-uknál 14 hónappal a műtét után ismétlődő anasztomózis szivárgás volt. A 27 hónapos követés során a betegek 66%-a nyerte vissza a bélfolytonosságot, a betegek 24%-a kapott permanens colostomiát, és a betegek 10%-a tartotta meg az ileostomiát.

A hagyományos hasi reszekciós és rekonstrukciós műtéteknél a műtéti nehézségek miatt nehéz eltávolítani az anasztomózis körüli hegszövetet. Az új rectorectum nem húzható ki és nem anasztomizálható újra a distalis rectoanalis csatornával. A rektáns anastomosis után a rectorectum nagy feszültsége miatt továbbra is magas az anasztomózis szivárgás előfordulása, és sok betegnek tartós sztómát kell elfogadnia. A transzanális teljes mezorektális kimetszés (taTME), amely transzanális megközelítést alkalmaz a teljes mesorectalis kimetszés elvégzésére, csapatunk a közepes és alacsony végbélrák sebészeti kezelésére, nehéz medencével bizonyította. A taTME alkalmazását az anasztomózisos szűkület kezelésében azonban jelenleg ritkán vizsgálják. Csapatunk először 2021-ben számolt be erről a műtéti módszerről. A kutatók retrospektív módon 17 beteget foglaltak össze, akiknél az anasztomózis szűkület reszekciója és rekonstrukciója transzabdominális transzanális endoszkópos műtéttel történt. 15 betegnél zártuk le az ileostomiát vagy colostomiát, ami igazolta ennek a műtéti módszernek a biztonságosságát és hatékonyságát. A transzabdominális transzanális endoszkópos reszekció és rekonstrukciós műtét nyilvánvaló előnyökkel jár a rektális anasztomózis szűkületben szenvedő betegek kezelésében. Először is pontosan el tudja választani a szűk disztális beleket, és elvégezhető a helyettesítő végbél és a distalis rectoanalis csatorna transzanális anasztomózisa, ami csökkenti a rekonstrukció nehézségét. Másodszor, a distalis normál anorektális csatornából bejuthat a normál anatómiai szerkezeti térbe, és a keskeny hegszakasz endoszkópos nagyítással teljesen eltávolítható. Ugyanakkor csökkentheti a környező normál szövetek véletlen sérülését és jelentősen csökkentheti az intraoperatív szövődmények előfordulását. Végül a has bal hemicolonjának és léphajlatának mobilizálását laparoszkópos úton végeztük el, és a végbélnyíláson keresztül eltávolítottuk a mintát, ami nem igényel további hasi metszést és így csökkent a trauma. Bár a transzanális transzabdominális laparoszkópos reszekcióval és rekonstrukcióval kombinált előnyei a súlyos rectális anasztomózis szűkületek kezelésében nagyon nyilvánvalóak elméletben és az előzetes klinikai gyakorlatban, hiányoznak a prospektív tanulmányok.

A fenti okok miatt a vizsgálók prospektív klinikai vizsgálatot terveznek a transzanális laparoszkópos reszekció és rekonstrukció biztonságosságának és hatékonyságának vizsgálatára rectális anasztomózis szűkületben szenvedő betegeknél, a rectális anasztomózis szűkületben szenvedő betegek életminőségének javítása érdekében, valamint magas szintű, bizonyítékokon alapuló orvosi alapot biztosítanak a reszekciós és rekonstrukciós műtétek kiválasztásához végbél anasztomózisos szűkületben szenvedő betegek számára.