Gebruik van transanale endoscopie bij de behandeling van anastomotische stenose

Colorectale kanker is de meest voorkomende kwaadaardige tumor van het spijsverteringskanaal. Op dit moment is een operatie nog steeds de belangrijkste behandeling voor endeldarmkanker. Hoewel stapleranastomose de veiligheid van chirurgische resectie en reconstructie bij midden- en lage rectumkanker verbetert, zijn chirurgische complicaties, vooral anastomotische lekkage, onvermijdelijk, vooral bij midden- en lage rectumkanker, waar de incidentie van anastomotische lekkage 8-11% bedraagt. De uitkomst van anastomotische lekkage zal leiden tot anastomotische stenose, vooral bij midden- en lage rectumkanker na neoadjuvante radiotherapie, en de incidentie van anastomotische stenose kan oplopen tot 3% -10%. Eerdere studies hebben gesuggereerd dat een anastomotische diameter < 20 mm wordt beschouwd als een anastomotische stenose, en er is ook aangetoond dat een anastomotische diameter kleiner dan 1/3 van de oorspronkelijke diameter van het darmlumen wordt beschouwd als een anastomotische stenose. Anastomotische stenose kan niet alleen symptomen van darmobstructie veroorzaken, zoals opgezette buik en buikpijn, maar ook gepaard gaan met frequente ontlasting, wat de kwaliteit van leven beïnvloedt, en veel patiënten worden opnieuw geconfronteerd met de uitkomst van een permanent stoma of een tijdelijk stoma.

Anastomotische stenose wordt verdeeld in membraneuze stenose en tubulaire stenose, afhankelijk van de mate van stenose. Bij anastomotische membraneuze stenose is endoscopische incisie van de stenosering of ballondilatatie de voorkeursmethode voor de behandeling van membraneuze stenose. Endoscopische littekenincisie en ballondilatatie vereisen echter herhaalde, meerdere behandelingen om effectiviteit op de lange termijn te bereiken, met het risico op perforatie, bekkeninfectie en bloeding. Ballondilatatie of littekenincisie heeft weinig effect op patiënten met een lage anastomosepositie of tubulaire stenose, en bijna 30% van de patiënten moet resectie en reconstructie van de stenotische anastomose ondergaan. Omdat anastomotische stenose vaak wordt veroorzaakt door anastomoselekkage, anastomotische ischemie, radiotherapie en chemotherapie, gebruik van een nietmachine, bekkeninfectie en lage anastomose, is de anatomische structuur onduidelijk, is het litteken rond de darm dicht en zijn complicaties zoals ureter- en urethraal letsel en complicaties mogelijk. Het is waarschijnlijker dat massale bloedingen van presacrale aderen optreden tijdens de resectie en reconstructie van de strictuur. Lefèvre et al. rapporteerde 33 patiënten die resectie en reconstructie van transabdominale rectale anastomotische stenose ondergingen, en de incidentie van perioperatieve complicaties was 54,5%, inclusief anastomotische lekkage van 18% (6/33) en postoperatieve darmobstructie van 12%. Genser et al. rapporteerde 50 patiënten met een chirurgische behandeling van anastomotische stenose, van wie 12 (24%) een intraoperatieve bloedtransfusie ontvingen, met een gemiddeld bloedtransfusievolume van 2,5 eenheden. De incidentie van intraoperatieve complicaties was 12%, waaronder 5 gevallen van blaasletsel en 1 geval van splenectomie vanwege miltletsel als gevolg van een onduidelijke anatomische locatie. Westerduin et al. vatte 59 patiënten samen die een secundaire operatie ondergingen vanwege anastomotische lekkage en stenose, en 41% van hen had 14 maanden na de operatie recidiverende anastomotische lekkage. Tijdens de follow-up van 27 maanden kreeg slechts 66% van de patiënten de darmcontinuïteit terug, kreeg 24% van de patiënten een permanente colostoma en behield 10% van de patiënten een ileostoma.

Vanwege de moeilijkheid van de operatie is het moeilijk om het littekenweefsel rond de anastomose te verwijderen bij de traditionele abdominale resectie- en reconstructiechirurgie. Het nieuwe rectorectum kan niet worden uitgetrokken en opnieuw worden geanastomoseerd met het distale rectoanale kanaal. Na onwillige anastomose is de incidentie van anastomotische lekkage nog steeds hoog vanwege de hoge spanning van het rectum, en veel patiënten moeten een permanent stoma accepteren. Transanale totale mesorectale excisie (taTME), waarbij een transanale benadering wordt gebruikt om totale mesorectale excisie uit te voeren, is door ons team gedemonstreerd voor de chirurgische behandeling van midden- en lage rectumkanker met moeilijk bekken. Het gebruik van taTME bij de behandeling van anastomotische stenose wordt momenteel echter zelden onderzocht. Ons team rapporteerde deze chirurgische methode voor het eerst in 2021. De onderzoekers hebben retrospectief 17 patiënten samengevat die resectie en reconstructie van anastomotische stenose ondergingen door middel van transabdominale transanale endoscopische chirurgie. Bij 15 patiënten werd de ileostoma of colostoma gesloten, wat de veiligheid en effectiviteit van deze chirurgische methode bewees. Transabdominale transanale endoscopische resectie- en reconstructiechirurgie heeft duidelijke voordelen bij de behandeling van patiënten met rectale anastomosestenose. Ten eerste kan het de smalle distale darm nauwkeurig scheiden, en kan transanale anastomose van het vervangende rectum en het distale rectoanale kanaal worden uitgevoerd, wat de moeilijkheidsgraad van de reconstructie vermindert. Ten tweede kan het vanuit het distale normale anorectale kanaal de normale anatomische structuurruimte binnendringen en kan het smalle littekensegment volledig worden weggesneden door endoscopische vergroting. Tegelijkertijd kan het de accidentele verwonding van het omliggende normale weefsel verminderen en de incidentie van intraoperatieve complicaties aanzienlijk verminderen. Ten slotte werd de mobilisatie van het linker hemicolon en de miltbuiging van de buik laparoscopisch voltooid en werd het monster via de anus verwijderd, waarvoor geen extra abdominale incisie nodig was en dus het trauma werd verminderd. Hoewel de voordelen van transanale transabdominale combinatie met laparoscopische resectie en reconstructie bij de behandeling van ernstige rectale anastomosestenose in theorie en voorlopige klinische praktijk zeer duidelijk zijn, is er een gebrek aan prospectieve studies.

Om bovengenoemde redenen zijn de onderzoekers van plan een prospectief klinisch onderzoek uit te voeren om de veiligheid en werkzaamheid van transanale laparoscopische resectie en reconstructie bij patiënten met rectale anastomosestenose te observeren, om de kwaliteit van leven van patiënten met rectale anastomosestenose te verbeteren, en om een hoog niveau van evidence-based medische basis bieden voor de selectie van resectie- en reconstructiechirurgie voor patiënten met rectale anastomosestenose.