经肛内镜在吻合口狭窄治疗中的应用

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤。 目前，手术仍是直肠癌的主要治疗方法。 虽然吻合器吻合提高了中低位直肠癌手术切除重建的安全性，但手术并发症，尤其是吻合口瘘是不可避免的，尤其是中低位直肠癌，吻合口漏发生率高达8-11%。 吻合口漏的结局会导致吻合口狭窄，尤其是中低位直肠癌新辅助放疗后，吻合口狭窄的发生率高达3%-10%。 既往研究认为吻合口直径<20mm被认为是吻合口狭窄，也有研究表明吻合口直径小于肠腔原始直径的1/3被认为是吻合口狭窄。 吻合口狭窄不仅会引起腹胀、腹痛等肠梗阻症状，还会伴有频繁排便，影响生活质量，不少患者再次面临永久性造口或临时造口的结局。

吻合口狭窄根据狭窄程度分为膜性狭窄和管状狭窄。 对于吻合口膜性狭窄，内镜下切开狭窄环或球囊扩张是治疗膜性狭窄的首选方法。 然而，内镜下疤痕切开和球囊扩张需要重复、多次治疗才能达到长期效果，并存在穿孔、盆腔感染和出血的风险。 球囊扩张或疤痕切开对于吻合口位置低或管状狭窄的患者影响不大，近30%的患者需要进行狭窄吻合口的切除重建。 由于吻合口狭窄常因吻合口漏、吻合口缺血、放化疗、吻合器的使用、盆腔感染、低位吻合等原因引起，解剖结构不清，肠管周围疤痕致密，易发生输尿管、尿道损伤等并发症。狭窄切除重建过程中更容易发生骶前静脉大量出血。 勒费弗尔等人。报道33例患者行经腹直肠吻合口狭窄切除重建术，围手术期并发症发生率为54.5%，其中吻合口瘘18%（6/33），术后肠梗阻12%。 根瑟等人。报道50例手术治疗吻合口狭窄患者，其中12例（24%）术中接受输血，平均输血量2.5单位。 术中并发症发生率为12%，其中膀胱损伤5例，因解剖位置不清导致脾损伤而行脾切除1例。 韦斯特杜因等人。总结了59例因吻合口瘘和狭窄而接受二次手术的患者，其中41%在术后14个月再次发生吻合口漏。 在27个月的随访中，只有66%的患者恢复了肠道连续性，24%的患者接受了永久性结肠造口术，10%的患者保留了回肠造口术。

由于手术难度大，传统的腹部切除重建手术很难清除吻合口周围的疤痕组织。 新直肠不能再次拔出并与远端直肠管吻合。 勉强吻合后，由于直肠张力较高，吻合口瘘的发生率仍然较高，不少患者不得不接受永久性造口。 经肛门全直肠系膜切除术（taTME），采用经肛门入路进行全直肠系膜切除术，已被我们团队证明可用于骨盆困难的中低位直肠癌的手术治疗。 然而，目前很少探索使用taTME治疗吻合口狭窄。 我们团队于2021年首次报道了这种手术方法。 研究人员回顾性总结了17例接受经腹经肛门内镜手术切除重建吻合口狭窄的患者。 15例患者完成回肠造口或结肠造口闭合，证明了该手术方法的安全性和有效性。 经腹经肛门内镜切除重建手术在直肠吻合口狭窄患者的治疗中具有明显优势。 首先，它可以准确分离狭窄的远端肠管，并可进行代用直肠与远端直肠管的经肛吻合，降低了重建难度。 其次，从远端正常肛直肠管进入正常解剖结构间隙，通过内镜放大可将狭窄的疤痕段完全切除。 同时可以减少对周围正常组织的意外损伤，显着降低术中并发症的发生率。 最后通过腹腔镜完成腹部左半结肠和脾曲的动员，并经肛门取出标本，不需要额外的腹部切口，减少了创伤。 尽管经肛经腹联合腹腔镜切除重建术治疗重度直肠吻合口狭窄的优势在理论和初步临床实践中均十分明显，但缺乏前瞻性研究。

鉴于上述原因，研究者拟开展一项前瞻性临床研究，观察经肛腹腔镜切除重建术治疗直肠吻合口狭窄患者的安全性和有效性，以提高直肠吻合口狭窄患者的生活质量，为直肠吻合口狭窄患者切除重建手术的选择提供高水平循证医学依据。