Использование трансанальной эндоскопии в лечении стеноза анастомоза

Колоректальный рак – самая распространенная злокачественная опухоль пищеварительного тракта. В настоящее время хирургическое вмешательство по-прежнему остается основным методом лечения рака прямой кишки. Хотя степлерный анастомоз повышает безопасность хирургической резекции и реконструкции при раке средней и нижней части прямой кишки, хирургические осложнения, особенно несостоятельность анастомоза, неизбежны, особенно при раке средней и нижней части прямой кишки, где частота несостоятельности анастомоза достигает 8-11%. Исход несостоятельности анастомоза приведет к стенозу анастомоза, особенно при раке средней и нижней части прямой кишки после неоадъювантной лучевой терапии, а частота стеноза анастомоза достигает 3–10%. Предыдущие исследования показали, что диаметр анастомоза < 20 мм считается стенозом анастомоза, а также было показано, что диаметр анастомоза менее 1/3 исходного диаметра просвета кишки рассматривается как стеноз анастомоза. Стеноз анастомоза может не только вызывать симптомы кишечной непроходимости, такие как вздутие живота и боли в животе, но также сопровождаться частой дефекацией, что влияет на качество жизни, и многие пациенты снова сталкиваются с исходом постоянной или временной стомы.

По степени стеноза анастомотический стеноз разделяют на мембранозный и тубулярный стеноз. При мембранозном стенозе анастомоза предпочтительным методом лечения мембранозного стеноза является эндоскопическое разрез стенозного кольца или баллонная дилатация. Однако эндоскопическое разрез рубца и баллонная дилатация требуют повторных, многократных процедур для достижения долгосрочной эффективности с риском перфорации, инфекции органов малого таза и кровотечения. Баллонная дилатация или разрез рубца мало влияют на пациентов с низким положением анастомоза или тубулярным стенозом, и почти 30% пациентов нуждаются в резекции и реконструкции стенотического анастомоза. Поскольку стеноз анастомоза часто вызывается несостоятельностью анастомоза, анастомотической ишемией, лучевой терапией и химиотерапией, использованием степлера, инфекцией органов малого таза и низким уровнем анастомоза, анатомическая структура неясна, рубец вокруг кишки плотный, и возникают такие осложнения, как повреждение мочеточника и уретры и Массивное кровотечение из пресакральных вен чаще возникает при резекции и реконструкции стриктуры. Лефевр и др. сообщили о 33 пациентах, перенесших резекцию и реконструкцию стеноза трансабдоминального ректального анастомоза, а частота периоперационных осложнений составила 54,5%, включая несостоятельность анастомоза 18% (6/33) и послеоперационную кишечную непроходимость 12%. Генсер и др. сообщили о 50 пациентах с хирургическим лечением стеноза анастомоза, из которых 12（24%） получили интраоперационное переливание крови, при этом средний объем переливания крови составил 2,5 ЕД. Частота интраоперационных осложнений составила 12%, в том числе 5 случаев повреждения мочевого пузыря и 1 случай спленэктомии по поводу повреждения селезенки из-за неясной анатомической локализации. Вестердуин и др. обобщили 59 пациентов, перенесших вторичное хирургическое вмешательство по поводу несостоятельности и стеноза анастомоза, причем у 41% из них через 14 мес после операции наблюдался рецидив несостоятельности анастомоза. В течение 27 месяцев наблюдения только у 66% пациентов восстановилась непрерывность кишечника, у 24% пациентов была установлена ​​постоянная колостома, а у 10% пациентов сохранилась илеостома.

Из-за сложности операции при традиционной резекционно-реконструктивной операции брюшной полости трудно удалить рубцовую ткань вокруг анастомоза. Новую прямую кишку нельзя вытянуть и снова анастомозировать с дистальным ректоанальным каналом. После нежелательного анастомоза частота несостоятельности анастомоза по-прежнему высока из-за высокого натяжения прямой кишки, и многим пациентам приходится накладывать постоянную стому. Трансанальная тотальная мезоректальная эксцизия (taTME), при которой используется трансанальный доступ для выполнения тотальной мезоректальной эксцизии, была продемонстрирована нашей командой для хирургического лечения рака средней и нижней части прямой кишки с трудным тазом. Однако в настоящее время использование таТМЕ при лечении стеноза анастомоза изучается редко. Наша команда впервые сообщила об этом хирургическом методе в 2021 году. Исследователи ретроспективно обобщили 17 пациентов, которым выполнена резекция и реконструкция стеноза анастомоза методом трансабдоминальной трансанальной эндоскопической операции. Илеостома или колостома была закрыта у 15 больных, что доказало безопасность и эффективность данного хирургического метода. Трансабдоминальная трансанальная эндоскопическая резекционно-реконструктивная операция имеет очевидные преимущества при лечении больных со стенозами ректального анастомоза. Во-первых, с его помощью можно точно отделить узкий дистальный отдел кишки и выполнить трансанальный анастомоз замещающей прямой кишки и дистального ректоанального канала, что снижает сложность реконструкции. Во-вторых, из дистального нормального аноректального канала он может войти в пространство нормальных анатомических структур, и узкий сегмент рубца может быть полностью резецирован под эндоскопическим увеличением. В то же время это позволяет уменьшить случайное повреждение окружающих нормальных тканей и значительно снизить частоту интраоперационных осложнений. Наконец, мобилизация левой половины толстой кишки и селезеночного изгиба живота была завершена лапароскопически, и препарат был удален через задний проход, что не потребовало дополнительного разреза брюшной полости и, следовательно, уменьшило травматичность. Хотя преимущества трансанального трансабдоминального метода в сочетании с лапароскопической резекцией и реконструкцией при лечении тяжелого стеноза ректального анастомоза весьма очевидны в теории и предварительной клинической практике, проспективных исследований недостаточно.

По вышеуказанным причинам исследователи планируют провести проспективное клиническое исследование для наблюдения за безопасностью и эффективностью трансанальной лапароскопической резекции и реконструкции у пациентов со стенозом ректального анастомоза, с целью улучшения качества жизни пациентов со стенозом ректального анастомоза, а также для обеспечить высокую доказательную медицинскую основу для выбора резекционно-реконструктивных операций у больных со стенозами анастомоза прямой кишки.