Utilizzo dell'endoscopia transanale nel trattamento della stenosi anastomotica

Il cancro del colon-retto è il tumore maligno più comune del tratto digestivo. Attualmente la chirurgia rappresenta ancora il trattamento principale per il cancro del retto. Sebbene l’anastomosi con suturatrice migliora la sicurezza della resezione chirurgica e della ricostruzione per il cancro del retto medio e basso, le complicanze chirurgiche, in particolare la perdita anastomotica, sono inevitabili, soprattutto per il cancro del retto medio e basso, dove l’incidenza della perdita anastomotica raggiunge l’8-11%. L'esito della perdita anastomotica porterà alla stenosi anastomotica, soprattutto nel cancro del retto medio e basso dopo radioterapia neoadiuvante, e l'incidenza della stenosi anastomotica è pari al 3%-10%. Studi precedenti hanno suggerito che un diametro anastomotico < 20 mm è considerato una stenosi anastomotica, ed è stato anche dimostrato che un diametro anastomotico inferiore a 1/3 del diametro originale del lume intestinale è considerato una stenosi anastomotica. La stenosi anastomotica può non solo causare sintomi di ostruzione intestinale, come distensione addominale e dolore addominale, ma anche essere accompagnata da una defecazione frequente, che influisce sulla qualità della vita, e molti pazienti affrontano nuovamente l'esito di una stomia permanente o temporanea.

La stenosi anastomotica si divide in stenosi membranosa e stenosi tubulare a seconda del grado di stenosi. Per la stenosi membranosa anastomotica, l'incisione endoscopica dell'anello di stenosi o la dilatazione del palloncino è il metodo preferito per il trattamento della stenosi membranosa. Tuttavia, l’incisione endoscopica della cicatrice e la dilatazione con palloncino richiedono trattamenti ripetuti e multipli per ottenere un’efficacia a lungo termine, con il rischio di perforazione, infezione pelvica e sanguinamento. La dilatazione del palloncino o l'incisione della cicatrice hanno scarso effetto sui pazienti con posizione dell'anastomosi bassa o stenosi tubulare e quasi il 30% dei pazienti deve essere sottoposto a resezione e ricostruzione dell'anastomosi stenotica. Poiché la stenosi anastomotica è spesso causata da perdite anastomotiche, ischemia anastomotica, radioterapia e chemioterapia, uso di suturatrici, infezione pelvica e anastomosi bassa, la struttura anatomica non è chiara, la cicatrice intorno all'intestino è densa e complicazioni come lesioni uretrali e uretrali e è più probabile che si verifichi un sanguinamento massiccio delle vene presacrali durante la resezione e la ricostruzione della stenosi. Lefevre et al. hanno riportato 33 pazienti sottoposti a resezione e ricostruzione di stenosi anastomotica transaddominale del retto e l'incidenza di complicanze perioperatorie è stata del 54,5%, inclusa la perdita anastomotica del 18% (6/33) e l'ostruzione intestinale postoperatoria del 12%. Genser et al. hanno riportato 50 pazienti con trattamento chirurgico della stenosi anastomotica, di cui 12 （24%） hanno ricevuto trasfusioni di sangue intraoperatorie, con un volume medio di trasfusione di sangue di 2,5 unità. L'incidenza delle complicanze intraoperatorie è stata del 12%, inclusi 5 casi di lesione vescicale e 1 caso di splenectomia dovuta a lesione splenica dovuta a localizzazione anatomica poco chiara. Westerduin et al. hanno riassunto 59 pazienti sottoposti a intervento chirurgico secondario per perdite anastomotiche e stenosi e il 41% di loro presentava perdite anastomotiche ricorrenti 14 mesi dopo l'intervento. Durante il follow-up di 27 mesi, solo il 66% dei pazienti ha riacquistato la continuità intestinale, il 24% dei pazienti ha ricevuto una colostomia permanente e il 10% dei pazienti ha mantenuto l'ileostomia.

A causa della difficoltà dell’intervento chirurgico, è difficile rimuovere il tessuto cicatriziale attorno all’anastomosi nella tradizionale resezione addominale e nell’intervento di ricostruzione. Il nuovo rettore non può essere estratto e anastomizzato nuovamente con il canale rettoanale distale. Dopo un'anastomosi riluttante, l'incidenza di perdite anastomotiche è ancora elevata a causa dell'elevata tensione del rettore e molti pazienti devono accettare una stomia permanente. L'escissione mesorettale totale transanale (taTME), che utilizza un approccio transanale per eseguire l'escissione mesorettale totale, è stata dimostrata dal nostro team per il trattamento chirurgico del cancro del retto medio e basso con pelvi difficile. Tuttavia, l’uso di taTME nel trattamento della stenosi anastomotica è attualmente esplorato raramente. Il nostro team ha segnalato per la prima volta questo metodo chirurgico nel 2021. I ricercatori hanno riassunto retrospettivamente 17 pazienti sottoposti a resezione e ricostruzione della stenosi anastomotica mediante chirurgia endoscopica transaddominale transanale. L'ileostomia o colostomia è stata chiusa in 15 pazienti, il che ha dimostrato la sicurezza e l'efficacia di questo metodo chirurgico. La resezione endoscopica transaddominale transanale e la chirurgia ricostruttiva presentano evidenti vantaggi nel trattamento dei pazienti con stenosi anastomotica del retto. Innanzitutto, può separare accuratamente lo stretto intestino distale e può essere eseguita l'anastomosi transanale del retto sostitutivo e del canale rettoanale distale, il che riduce la difficoltà della ricostruzione. In secondo luogo, dal canale anorettale normale distale, può entrare nello spazio della struttura anatomica normale e il segmento stretto della cicatrice può essere completamente resecato mediante ingrandimento endoscopico. Allo stesso tempo, può ridurre la lesione accidentale del tessuto normale circostante e ridurre significativamente l’incidenza delle complicanze intraoperatorie. Infine, la mobilizzazione dell'emicolon sinistro e della flessura splenica dell'addome è stata completata per via laparoscopica e il campione è stato rimosso attraverso l'ano, senza richiedere un'ulteriore incisione addominale e quindi riducendo il trauma. Sebbene i vantaggi della terapia transanale transaddominale combinata con la resezione laparoscopica e la ricostruzione nel trattamento della stenosi anastomotica rettale grave siano molto evidenti nella teoria e nella pratica clinica preliminare, mancano studi prospettici.

Per le ragioni di cui sopra, i ricercatori intendono condurre uno studio clinico prospettico per osservare la sicurezza e l'efficacia della resezione e ricostruzione laparoscopica transanale in pazienti con stenosi anastomotica rettale, al fine di migliorare la qualità della vita dei pazienti con stenosi anastomotica rettale e per fornire una base medica basata sull’evidenza di alto livello per la selezione della chirurgia di resezione e ricostruzione per i pazienti con stenosi anastomotica del retto.