Využití transanální endoskopie v léčbě anastomotické stenózy

Kolorektální karcinom je nejčastějším zhoubným nádorem trávicího traktu. V současnosti je chirurgie stále hlavní léčbou rakoviny konečníku. Staplerová anastomóza sice zlepšuje bezpečnost chirurgické resekce a rekonstrukce u středního a nízkého karcinomu rekta, chirurgické komplikace, zejména únik anastomózy, jsou však nevyhnutelné, zejména u středního a nízkého karcinomu rekta, kde výskyt úniku anastomózy dosahuje 8–11 %. Výsledek úniku anastomózy povede ke stenóze anastomózy, zejména u středního a nízkého karcinomu rekta po neoadjuvantní radioterapii, a výskyt stenózy anastomózy je až 3–10 %. Předchozí studie naznačovaly, že anastomotický průměr < 20 mm je považován za anastomotickou stenózu a také se ukázalo, že anastomotický průměr menší než 1/3 původního průměru střevního lumen je považován za anastomotickou stenózu. Anastomotická stenóza může nejen způsobit příznaky střevní obstrukce, jako je distenze břicha a bolest břicha, ale může být také doprovázena častým vyprazdňováním, což ovlivňuje kvalitu života, a mnoho pacientů opět čelí výsledku trvalé stomie nebo dočasné stomie.

Anastomotická stenóza se podle stupně stenózy dělí na membranózní stenózu a tubulární stenózu. U anastomotické membranózní stenózy je preferovanou metodou léčby membranózní stenózy endoskopická incize stenózového prstence nebo balónková dilatace. Endoskopická incize jizvy a balónková dilatace však vyžadují opakovaná, vícenásobná ošetření k dosažení dlouhodobé účinnosti s rizikem perforace, pánevní infekce a krvácení. Balónková dilatace nebo řez jizvou má malý vliv na pacienty s nízkou polohou anastomózy nebo tubulární stenózou a téměř 30 % pacientů musí podstoupit resekci a rekonstrukci stenotické anastomózy. Vzhledem k tomu, že stenóza anastomózy je často způsobena únikem anastomózy, ischemií anastomózy, radioterapií a chemoterapií, použitím stapleru, pánevní infekcí a nízkou anastomózou, anatomická struktura je nejasná, jizva kolem střeva je hustá a komplikace, jako je poranění močovodu a uretry a masivní krvácení z presakrálních žil je pravděpodobnější při resekci a rekonstrukci striktury. Lefevre a kol. uvedli 33 pacientů, kteří podstoupili resekci a rekonstrukci transabdominální stenózy rektální anastomózy, a výskyt perioperačních komplikací byl 54,5 %, včetně úniku z anastomózy 18 % (6/33) a pooperační střevní obstrukce 12 %. Genser a kol. uvedli 50 pacientů s chirurgickou léčbou anastomotické stenózy, z nichž 12（24 %） dostalo intraoperační krevní transfuzi s průměrným objemem krevní transfuze 2,5 jednotky. Incidence intraoperačních komplikací byla 12 %, z toho 5 případů poranění močového měchýře a 1 případ splenektomie v důsledku poranění sleziny z důvodu nejasné anatomické lokalizace. Westerduin a kol. shrnuli 59 pacientů, kteří podstoupili sekundární operaci pro únik anastomózy a stenózu a 41 % z nich mělo recidivující únik z anastomózy 14 měsíců po operaci. Během sledování 27 měsíců pouze 66 % pacientů obnovilo střevní kontinuitu, 24 % pacientů podstoupilo trvalou kolostomii a 10 % pacientů si ponechalo ileostomii.

Vzhledem k obtížnosti operace je obtížné odstranit jizvu kolem anastomózy při tradiční resekci břicha a rekonstrukční chirurgii. Nové rektorektum nelze vytáhnout a znovu anastomózovat s distálním rektoanálním kanálem. Po reluktní anastomóze je výskyt úniku anastomózy stále vysoký kvůli vysokému napětí rektorekta a mnoho pacientů musí přijmout trvalou stomii. Transanální totální mezorektální excize (taTME), která využívá transanální přístup k provedení totální mezorektální excize, byla naším týmem prokázána pro chirurgickou léčbu středního a nízkého karcinomu rekta s obtížnou pánví. Využití taTME v léčbě anastomotické stenózy je však v současnosti málo prozkoumáno. Náš tým poprvé oznámil tuto chirurgickou metodu v roce 2021. Řešitelé retrospektivně shrnuli 17 pacientů, kteří podstoupili resekci a rekonstrukci anastomotické stenózy transabdominální transanální endoskopickou operací. U 15 pacientů byla uzavřena ileostomie nebo kolostomie, což prokázalo bezpečnost a účinnost této operační metody. Transabdominální transanální endoskopická resekce a rekonstrukční chirurgie má zjevné výhody v léčbě pacientů s rektální anastomotickou stenózou. Za prvé dokáže přesně oddělit úzké distální střevo a provést transanální anastomózu náhradního rekta a distálního rektoanálního kanálu, což snižuje obtížnost rekonstrukce. Za druhé, z distálního normálního anorektálního kanálu může vstoupit do prostoru normální anatomické struktury a úzký segment jizvy může být kompletně resekován endoskopickým zvětšením. Zároveň může snížit náhodné poranění okolní normální tkáně a významně snížit výskyt intraoperačních komplikací. Nakonec byla laparoskopicky dokončena mobilizace levého hemikolonu a slezinné flexury břicha a vzorek byl vyjmut přes řitní otvor, což nevyžadovalo další abdominální incizi a snížilo se tak trauma. Přestože jsou výhody transanální transabdominální kombinované s laparoskopickou resekcí a rekonstrukcí v léčbě těžké stenózy rektální anastomózy velmi zřejmé v teorii i předběžné klinické praxi, chybí prospektivní studie.

Z výše uvedených důvodů vyšetřovatelé plánují provést prospektivní klinickou studii sledující bezpečnost a účinnost transanální laparoskopické resekce a rekonstrukce u pacientů s rektální anastomotickou stenózou, aby se zlepšila kvalita života pacientů s rektální anastomotickou stenózou. poskytnout vysoce kvalitní lékařský základ založený na důkazech pro výběr resekčních a rekonstrukčních operací u pacientů s rektální anastomotickou stenózou.