Bruk av transanal endoskopi i behandling av anastomotisk stenose

Kolorektal kreft er den vanligste ondartede svulsten i fordøyelseskanalen. Per i dag er kirurgi fortsatt hovedbehandlingen for endetarmskreft. Selv om stiftemaskin-anastomose forbedrer sikkerheten ved kirurgisk reseksjon og rekonstruksjon for middels og lav endetarmskreft, er kirurgiske komplikasjoner, spesielt anastomotisk lekkasje, uunngåelige, spesielt for mellom- og lav rektalkreft, hvor forekomsten av anastomotisk lekkasje når 8-11 %. Utfallet av anastomotisk lekkasje vil føre til anastomotisk stenose, spesielt ved middels og lav rektalkreft etter neoadjuvant strålebehandling, og forekomsten av anastomotisk stenose er så høy som 3%-10%. Tidligere studier har antydet at anastomotisk diameter < 20 mm anses som en anastomotisk stenose, og det er også vist at en anastomotisk diameter mindre enn 1/3 av den opprinnelige diameteren til tarmlumen anses som en anastomotisk stenose. Anastomotisk stenose kan ikke bare forårsake tarmobstruksjonssymptomer, som abdominal distensjon og magesmerter, men også være ledsaget av hyppig avføring, noe som påvirker livskvaliteten, og mange pasienter møter utfallet av permanent stomi eller midlertidig stomi igjen.

Anastomotisk stenose deles inn i membranstenose og tubulær stenose etter graden av stenose. For anastomotisk membranstenose er endoskopisk snitt av stenoseringen eller ballongdilatasjon den foretrukne metoden for behandling av membranstenose. Endoskopisk arrsnitt og ballongutvidelse krever imidlertid gjentatte, flere behandlinger for å oppnå langsiktig effektivitet, med risiko for perforering, bekkeninfeksjon og blødning. Ballongdilatasjon eller arrsnitt har liten effekt på pasienter med lav anastomosestilling eller tubulær stenose, og nesten 30 % av pasientene må gjennomgå reseksjon og rekonstruksjon av den stenotiske anastomosen. Ettersom anastomotisk stenose ofte er forårsaket av anastomotisk lekkasje, anastomotisk iskemi, strålebehandling og kjemoterapi, bruk av stifteapparat, bekkeninfeksjon og lav anastomose, er den anatomiske strukturen uklar, arret rundt tarmen er tett, og komplikasjoner som ureter- og urinrørsskader og Det er mer sannsynlig at massiv blødning av presakrale vener oppstår under reseksjon og rekonstruksjon av strikturen. Lefevre et al. rapporterte 33 pasienter som gjennomgikk reseksjon og rekonstruksjon av transabdominal rektal anastomotisk stenose, og forekomsten av perioperative komplikasjoner var 54,5 %, inkludert anastomotisk lekkasje på 18 % (6/33) og postoperativ intestinal obstruksjon på 12 %. Genser et al. rapporterte 50 pasienter med kirurgisk behandling av anastomotisk stenose, hvorav 12 (24 %) fikk intraoperativ blodtransfusjon, med et gjennomsnittlig blodtransfusjonsvolum på 2,5 enheter. Forekomsten av intraoperative komplikasjoner var 12 %, inkludert 5 tilfeller av blæreskade og 1 tilfelle av splenektomi på grunn av miltskade på grunn av uklar anatomisk plassering. Westerduin et al. oppsummerte 59 pasienter som gjennomgikk sekundær kirurgi for anastomotisk lekkasje og stenose, og 41 % av dem hadde tilbakevendende anastomotisk lekkasje 14 måneder etter operasjonen. I løpet av oppfølgingen på 27 måneder var det kun 66 % av pasientene som fikk tilbake tarmkontinuiteten, 24 % av pasientene fikk permanent kolostomi, og 10 % av pasientene beholdt ileostomi.

På grunn av vanskeligheten med kirurgi er det vanskelig å fjerne arrvevet rundt anastomosen ved tradisjonell abdominal reseksjon og rekonstruksjon. Det nye rektorektum kan ikke trekkes ut og anastomeres med den distale rektoanale kanalen igjen. Etter motvillig anastomose er forekomsten av anastomotisk lekkasje fortsatt høy på grunn av høy spenning i rektoren, og mange pasienter må akseptere permanent stomi. Transanal total mesorektal eksisjon (taTME), som bruker en transanal tilnærming for å utføre total mesorektal eksisjon, har blitt demonstrert av vårt team for kirurgisk behandling av middels og lav rektalkreft med vanskelig bekken. Imidlertid er bruken av taTME i behandlingen av anastomotisk stenose sjelden utforsket for tiden. Teamet vårt rapporterte første gang denne kirurgiske metoden i 2021. Etterforskerne oppsummerte retrospektivt 17 pasienter som gjennomgikk reseksjon og rekonstruksjon av anastomotisk stenose ved transabdominal transanal endoskopisk kirurgi. Ileostomien eller kolostomien ble lukket hos 15 pasienter, noe som beviste sikkerheten og effektiviteten til denne kirurgiske metoden. Transabdominal transanal endoskopisk reseksjon og rekonstruksjonskirurgi har åpenbare fordeler ved behandling av pasienter med rektal anastomotisk stenose. For det første kan den nøyaktig skille den trange distale tarmen, og transanal anastomose av erstatningsrektum og den distale rektoanale kanalen kan utføres, noe som reduserer vanskeligheten med rekonstruksjon. For det andre, fra den distale normale anorektale kanalen, kan den gå inn i det normale anatomiske strukturrommet, og det smale arrsegmentet kan fjernes fullstendig ved endoskopisk forstørrelse. Samtidig kan det redusere utilsiktet skade på det omkringliggende normale vevet og redusere forekomsten av intraoperative komplikasjoner betydelig. Til slutt ble mobiliseringen av venstre hemikolon og miltfleksuren i magen fullført laparoskopisk, og prøven ble fjernet gjennom anus, noe som ikke krevde ytterligere abdominalsnitt og dermed reduserte traumer. Selv om fordelene med transanal transabdominal kombinert med laparoskopisk reseksjon og rekonstruksjon ved behandling av alvorlig rektal anastomotisk stenose er svært åpenbare i teori og foreløpig klinisk praksis, er det mangel på prospektive studier.

Av de ovennevnte grunnene planlegger etterforskerne å gjennomføre en prospektiv klinisk studie for å observere sikkerheten og effekten av transanal laparoskopisk reseksjon og rekonstruksjon hos pasienter med rektal anastomotisk stenose, for å forbedre livskvaliteten til pasienter med rektal anastomotisk stenose, og gi evidensbasert medisinsk grunnlag på høyt nivå for valg av reseksjons- og rekonstruksjonskirurgi for pasienter med rektal anastomotisk stenose.