Utilização da Endoscopia Transanal no Tratamento da Estenose Anastomótica

O câncer colorretal é o tumor maligno mais comum do trato digestivo. Atualmente, a cirurgia ainda é o principal tratamento para o câncer retal. Embora a anastomose com grampeador melhore a segurança da ressecção cirúrgica e reconstrução do câncer retal médio e baixo, as complicações cirúrgicas, especialmente a fístula anastomótica, são inevitáveis, especialmente para o câncer retal médio e baixo, onde a incidência de fístula anastomótica atinge 8-11%. O resultado do vazamento anastomótico levará à estenose anastomótica, especialmente no câncer retal médio e baixo após radioterapia neoadjuvante, e a incidência de estenose anastomótica chega a 3% -10%. Estudos anteriores sugeriram que o diâmetro anastomótico <20 mm é considerado uma estenose anastomótica, e também foi demonstrado que um diâmetro anastomótico inferior a 1/3 do diâmetro original da luz intestinal é considerado uma estenose anastomótica. A estenose anastomótica pode não apenas causar sintomas de obstrução intestinal, como distensão abdominal e dor abdominal, mas também ser acompanhada de defecação frequente, o que afeta a qualidade de vida, e muitos pacientes enfrentam novamente o resultado de estoma permanente ou estoma temporário.

A estenose anastomótica é dividida em estenose membranosa e estenose tubular de acordo com o grau de estenose. Para estenose membranosa anastomótica, a incisão endoscópica do anel de estenose ou a dilatação do balão é o método preferido para o tratamento da estenose membranosa. No entanto, a incisão endoscópica da cicatriz e a dilatação do balão requerem tratamentos múltiplos e repetidos para alcançar eficácia a longo prazo, com risco de perfuração, infecção pélvica e sangramento. A dilatação do balão ou a incisão da cicatriz têm pouco efeito em pacientes com posição baixa da anastomose ou estenose tubular, e quase 30% dos pacientes precisam ser submetidos à ressecção e reconstrução da anastomose estenótica. Como a estenose anastomótica é frequentemente causada por vazamento anastomótico, isquemia anastomótica, radioterapia e quimioterapia, uso de grampeador, infecção pélvica e anastomose baixa, a estrutura anatômica não é clara, a cicatriz ao redor do intestino é densa, e complicações como lesão ureteral e uretral e sangramento maciço de veias pré-sacrais é mais provável de ocorrer durante a ressecção e reconstrução da estenose. Lefevre et al. relataram 33 pacientes submetidos à ressecção e reconstrução de estenose anastomótica retal transabdominal, e a incidência de complicações perioperatórias foi de 54,5%, incluindo fístula anastomótica de 18% (6/33) e obstrução intestinal pós-operatória de 12%. Genser et al. relataram 50 pacientes com tratamento cirúrgico de estenose de anastomose, dos quais 12 (24%) receberam transfusão sanguínea intraoperatória, com volume médio de transfusão sanguínea de 2,5 unidades. A incidência de complicações intraoperatórias foi de 12%, incluindo 5 casos de lesão vesical e 1 caso de esplenectomia por lesão esplênica devido à localização anatômica incerta. Westerduin et al. resumiram 59 pacientes submetidos à cirurgia secundária por fístula e estenose de anastomose, e 41% deles tiveram fístula anastomótica recorrente 14 meses após a cirurgia. Durante o acompanhamento de 27 meses, apenas 66% dos pacientes recuperaram a continuidade intestinal, 24% dos pacientes receberam colostomia permanente e 10% dos pacientes mantiveram a ileostomia.

Devido à dificuldade da cirurgia, é difícil remover o tecido cicatricial ao redor da anastomose na cirurgia tradicional de ressecção e reconstrução abdominal. O novo reto-reto não pode ser retirado e anastomosado novamente com o canal retoanal distal. Após anastomose relutante, a incidência de vazamento anastomótico ainda é alta devido à alta tensão do reto, e muitos pacientes têm que aceitar o estoma permanente. A excisão mesorretal total transanal (taTME), que utiliza uma abordagem transanal para realizar a excisão mesorretal total, foi demonstrada por nossa equipe para o tratamento cirúrgico do câncer retal médio e baixo com pelve difícil. No entanto, o uso de taTME no tratamento da estenose anastomótica raramente é explorado atualmente. Nossa equipe relatou esse método cirúrgico pela primeira vez em 2021. Os investigadores resumiram retrospectivamente 17 pacientes submetidos à ressecção e reconstrução de estenose anastomótica por cirurgia endoscópica transabdominal transanal. A ileostomia ou colostomia foi fechada em 15 pacientes, o que comprovou a segurança e eficácia deste método cirúrgico. A ressecção endoscópica transanal transabdominal e a cirurgia de reconstrução apresentam vantagens óbvias no tratamento de pacientes com estenose anastomótica retal. Primeiro, pode separar com precisão o intestino distal estreito, e a anastomose transanal do reto substituto e do canal retoanal distal pode ser realizada, o que reduz a dificuldade de reconstrução. Em segundo lugar, a partir do canal anorretal normal distal, ele pode entrar no espaço da estrutura anatômica normal, e o segmento estreito da cicatriz pode ser completamente ressecado por ampliação endoscópica. Ao mesmo tempo, pode reduzir a lesão acidental do tecido normal circundante e reduzir significativamente a incidência de complicações intraoperatórias. Por fim, a mobilização do hevírgula esquerdo e da flexura esplênica do abdome foi completada por laparoscopia, e a peça foi retirada pelo ânus, o que não exigiu incisão abdominal adicional e, portanto, reduziu o trauma. Embora as vantagens da transabdominal transanal combinada com ressecção laparoscópica e reconstrução no tratamento da estenose anastomótica retal grave sejam muito óbvias na teoria e na prática clínica preliminar, faltam estudos prospectivos.

Pelas razões acima, os investigadores planejam realizar um estudo clínico prospectivo para observar a segurança e eficácia da ressecção e reconstrução laparoscópica transanal em pacientes com estenose anastomótica retal, a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes com estenose anastomótica retal, e para fornecer base médica baseada em evidências de alto nível para a seleção de cirurgia de ressecção e reconstrução para pacientes com estenose de anastomose retal.