Transanaalisen endoskopian käyttö anastomoottisen stenoosin hoidossa

Kolorektaalisyöpä on yleisin ruoansulatuskanavan pahanlaatuinen kasvain. Tällä hetkellä leikkaus on edelleen peräsuolen syövän tärkein hoitomuoto. Vaikka nitojan anastomoosi parantaa kirurgisen resektion ja rekonstruktion turvallisuutta keski- ja matalaperäsuolen syövissä, kirurgiset komplikaatiot, erityisesti anastomoosivuoto, ovat väistämättömiä, erityisesti keski- ja matalaperäsuolen syövissä, joissa anastomoosivuodon ilmaantuvuus on 8-11 %. Anastomoottisen vuodon tulos johtaa anastomoottiseen ahtaumaan, erityisesti keski- ja matalaperäisissä peräsuolen syövissä neoadjuvanttisädehoidon jälkeen, ja anastomoosisen ahtauman ilmaantuvuus on jopa 3–10 %. Aiemmat tutkimukset ovat ehdottaneet, että anastomoottista halkaisijaa < 20 mm pidetään anastomoottisena ahtaumana, ja on myös osoitettu, että anastomoottista halkaisijaa, joka on alle 1/3 suolen ontelon alkuperäisestä halkaisijasta, pidetään anastomoosina. Anastomoottinen ahtauma ei voi aiheuttaa vain suolitukoksen oireita, kuten vatsan turvotusta ja vatsakipua, vaan siihen liittyy myös usein toistuvaa ulostamista, mikä vaikuttaa elämänlaatuun, ja monet potilaat kohtaavat jälleen pysyvän avanneen tai tilapäisen avanneen.

Anastomoottinen ahtauma jaetaan ahtauman asteen mukaan kalvostenoosiin ja tubulaariseen stenoosiin. Anastomoottisen kalvostenoosin tapauksessa stenoosirenkaan endoskooppinen viilto tai pallolaajennus on edullinen menetelmä kalvostenoosin hoitoon. Endoskooppinen arpiviilto ja pallolaajeneminen vaativat kuitenkin toistuvia, useita hoitoja pitkän aikavälin tehokkuuden saavuttamiseksi, mikä aiheuttaa perforaation, lantion tulehduksen ja verenvuodon riskin. Pallon laajennuksella tai arven viillolla on vain vähän vaikutusta potilaisiin, joilla on matala anastomoosiasento tai tubulaarinen ahtauma, ja lähes 30 %:lle potilaista on tehtävä resektio ja ahtauman anastomoosin rekonstruktio. Koska anastomoottinen ahtauma johtuu usein anastomoosivuotosta, anastomoottisesta iskemiasta, sädehoidosta ja kemoterapiasta, nitojan käytöstä, lantion alueen infektiosta ja matalasta anastomoosista, anatominen rakenne on epäselvä, suolen ympärillä oleva arpi on tiheä ja komplikaatioita, kuten virtsanjohtimen ja virtsaputken vaurioita ja presakraalisten laskimoiden massiivista verenvuotoa esiintyy todennäköisemmin ahtauman resektion ja rekonstruoinnin aikana. Lefevre et ai. raportoi 33 potilasta, joille tehtiin transabdominaalinen peräsuolen anastomoottinen ahtauma resektio ja rekonstruktio, ja perioperatiivisten komplikaatioiden ilmaantuvuus oli 54,5 %, mukaan lukien anastomoottinen vuoto 18 % (6/33) ja postoperatiivinen suolitukos 12 %. Genser et ai. raportoi 50 potilaasta, jotka saivat kirurgista hoitoa anastomoottista ahtaumaa, joista 12 (24 %) sai intraoperatiivisen verensiirron, keskimääräinen verensiirtotilavuus 2,5 yksikköä. Leikkauksensisäisten komplikaatioiden ilmaantuvuus oli 12 %, mukaan lukien 5 virtsarakon vauriota ja 1 pernanpoistotapaus epäselvästä anatomisesta sijainnista johtuvasta pernavauriosta. Westerduin et ai. yhteenveto 59 potilaasta, joille tehtiin toissijainen leikkaus anastomoosivuodon ja ahtauman vuoksi, ja 41 prosentilla heistä toistui anastomoosivuoto 14 kuukautta leikkauksen jälkeen. 27 kuukauden seurannan aikana vain 66 %:lla potilaista suoliston jatkuvuus palautui, 24 %:lle potilaista tehtiin pysyvä kolostomia ja 10 %:lla potilaista ileostomia säilyi.

Leikkauksen vaikeudesta johtuen arpikudoksen poistaminen anastomoosin ympäriltä on vaikeaa perinteisessä vatsan resektiossa ja rekonstruktiokirurgiassa. Uutta peräsuolesta ei voida vetää ulos ja anastomooida uudelleen distaalisen peräsuolen kanavan kanssa. Vastahakoisen anastomoosin jälkeen anastomoosivuodon ilmaantuvuus on edelleen korkea peräsuolen suuren jännityksen vuoksi, ja monien potilaiden on hyväksyttävä pysyvä avanne. Tiimimme on osoittanut transanaalisen mesorektaalisen kokonaisleikkauksen (taTME), joka käyttää transanaalista lähestymistapaa mesorektaalisen kokonaisleikkauksen suorittamiseen, kirurgisesti hoidettaessa keski- ja alaperäsuolen syöpää, jossa on vaikea lantio. TaTME:n käyttöä anastomoottisen stenoosin hoidossa tutkitaan kuitenkin tällä hetkellä harvoin. Tiimimme raportoi tästä kirurgisesta menetelmästä ensimmäisen kerran vuonna 2021. Tutkijat tekivät takautuvasti yhteenvedon 17 potilaasta, joille tehtiin anastomoottisen stenoosin resektio ja rekonstruktio transabdominaalisella transanaalisella endoskooppisella leikkauksella. Ileostomia tai koolostomia suljettiin 15 potilaalla, mikä osoitti tämän kirurgisen menetelmän turvallisuuden ja tehokkuuden. Transabdominaalisella transanaalisella endoskooppisella resektiolla ja rekonstruktiokirurgialla on ilmeisiä etuja potilaiden hoidossa, joilla on peräsuolen anastomoottinen ahtauma. Ensinnäkin se voi erottaa tarkasti kapean distaalisen suolen, ja korvaavan peräsuolen ja distaalisen peräsuolen kanavan transanaalinen anastomoosi voidaan suorittaa, mikä vähentää jälleenrakennuksen vaikeutta. Toiseksi, distaalisesta normaalista anorektaalisesta kanavasta se voi päästä normaaliin anatomiseen rakennetilaan, ja kapea arpisegmentti voidaan leikata kokonaan endoskooppisella suurennuksella. Samalla se voi vähentää ympäröivän normaalikudoksen vahingossa tapahtuvaa vammaa ja vähentää merkittävästi intraoperatiivisten komplikaatioiden ilmaantuvuutta. Lopuksi vasemman hemikoolonin ja vatsan pernan taivutuksen mobilisaatio suoritettiin laparoskooppisesti ja näyte poistettiin peräaukon kautta, mikä ei vaatinut ylimääräistä vatsan viiltoa ja siten vähensi traumaa. Vaikka transanaalisen transabdominaalisen yhdistetyn laparoskooppisen resektion ja rekonstruktion edut vaikean peräsuolen anastomoottisen ahtauman hoidossa ovat teoriassa ja alustavassa kliinisessä käytännössä hyvin ilmeisiä, prospektiivisia tutkimuksia ei ole.

Edellä mainituista syistä tutkijat aikovat tehdä prospektiivisen kliinisen tutkimuksen transanaalisen laparoskooppisen resektion ja rekonstruktion turvallisuuden ja tehokkuuden tarkkailemiseksi potilailla, joilla on peräsuolen anastomoottinen ahtauma, parantaakseen peräsuolen anastomoosista ahtautta sairastavien potilaiden elämänlaatua ja tarjoavat korkeatasoista näyttöön perustuvaa lääketieteellistä perustaa resektio- ja rekonstruktiokirurgian valinnassa potilaille, joilla on peräsuolen anastomoosistenoosi.