難治性大血管閉塞に関連する急性虚血性脳卒中に対する永久頭蓋内ステント留置術 (PISTAR)
難治性急性近位血管閉塞に続発する脳卒中における永久頭蓋内ステント留置術とステント留置術なしの比較：多施設ランダム化対照試験
調査の概要
詳細な説明
ここ数年、機械的血栓除去術が、大きな血管の閉塞による急性虚血性脳卒中に対する標準治療となっています。 機械的血栓除去術は症例の約 10 ～ 30% で失敗し、これらの患者に悲惨な結果をもたらします。 実際、再灌流不全は 30.5% の死亡率と関連しており、3 か月後に機能的自立を達成できる患者は全患者の 21% のみです。
これらの難治性の大きな血管閉塞を治療するために、多くの技術と装置が開発されてきました。 レスキュー頭蓋内ステント留置術 (RIS) は、最も研究されており、最も有望な技術です。 ただし、RIS ではステントの開存性を確保するために強力な抗血栓薬が必要であり、出血性合併症のリスクが高まる可能性があります。
研究者らは最近、観察データのメタ分析を実施し、難治性大血管閉塞におけるRISにより3か月後の機能転帰が大幅に改善されたことが示された。 3か月後の良好な機能的転帰の割合は、対照群（RISなし）の21％からRIS群の43％に上昇した。 死亡率も、RIS グループでは 30.5% (対照群) から 18.8% へと大幅に減少しました。 さらに、RIS は症候性頭蓋内出血の発生率を増加させませんでした。
もちろん、このメタ分析は観察データのみに基づいており、最高レベルの証拠をもたらすにはランダム化試験で確認する必要があります。
難治性の大血管閉塞は、一般に、根底にある頭蓋内のアテローム性動脈硬化性プラークによって引き起こされます。 SAMMPRIS 試験以来、頭蓋内アテローム性動脈硬化性狭窄の血管内治療の適応症のほとんどが削除されました。 それにもかかわらず、難治性の大血管閉塞を有する患者や血行力学的に重大な狭窄を有する患者など、頭蓋内ステント留置術から実際に恩恵を受ける患者のサブセットも存在する。 したがって、PISTAR 試験は、この適応症における頭蓋内ステント留置術を検証する方法となる可能性があります。
機械的血栓除去術のために入院したすべての患者は、手術前にスクリーニングを受けます。 患者が術前適格性基準を満たしている場合、難治性閉塞の場合に手術が受けられる可能性があることが通知されます。 患者の臨床状態によりインフォームド・コンセントを与えることができない場合でも、緊急同意手順を使用して患者を参加させることができます。 研究を進めるための同意は、患者またはその信頼できる親族からできるだけ早く求められます。
患者が機械的血栓除去術中に残りの適格性基準をすべて満たしている場合、特に閉塞が難治性であると考えられる場合、その患者を含めてランダム化することができます。
ランダム化は、リクルートセンター、IV 血栓溶解療法の投与、および閉塞の位置 (前方循環と後方循環) に基づいた最小化手順を使用して実行されます。 ランダム化はオンライン e-crf プラットフォームを使用して一元化されます。
患者は次の 2 つのアームのいずれかにランダムに割り当てられます。
- 介入群: RIS + 最良の医療 この群では、ステントの展開前に専用の抗血栓プロトコルが開始されます。 抗血栓薬の選択や、バルーン血管形成術などの追加の血管内手術の必要性は、術者の裁量に任されます。 抗血栓薬の標準プロトコルが提案されています。
- 対照群：追加の血栓除去術を行わない最良の治療 この群では、処置が停止され、再灌流がないことを確認するために最後の対照血管造影が実行されます。 追加の治療は許可されます。
フォローアップ訪問は、処置直後 (V0)、24 時間後 (V1)、72 時間後 (V2)、および 1 か月後 (V3) に行われます。 最終研究訪問は 3 か月 (+/- 15 日) で行われ、遠隔安全訪問は 6 か月で行われます。
研究の種類
入学 (推定)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
研究場所
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Amiens、フランス、80054
- CHU Amiens
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Bordeaux、フランス、33000
- CHU Bordeaux (Pellegrin Hospital)
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Créteil、フランス、94010
- Henri-Mondor Hospital (APHP)
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Créteil、フランス、94000
- Henri-Mondor Hospital (APHP)
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Le Kremlin-Bicêtre、フランス、94270
- Bicetre Hospital (AP-HP)
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Le Kremlin-Bicêtre、フランス、94270
- Bicêtre Hospital (APHP)
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Lille、フランス、59037
- CHU Lille (Roger Salengro Hospital)
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Montpellier、フランス、34295
- CHU Montpellier - Gui de Chauliac
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Nancy、フランス、54035
- CHRU de Nancy
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Paris、フランス、75010
- Lariboisière Hospital (APHP)
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Paris、フランス、75013
- APHP • Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, Pitié-Salpêtrière hospital
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Poitiers、フランス、86021
- CHU Poitiers
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Suresnes、フランス、92150
- Foch Hospital
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
- 大人
- 高齢者
健康ボランティアの受け入れ
説明
包含基準:
- 年齢>18歳以上
- 放射線学的に証明された内頚動脈終端、または中大脳動脈の第1セグメントまたは第2セグメント、または脳底動脈および/または椎骨動脈の第4セグメントの閉塞に続発する急性虚血性脳卒中（CT血管造影または血管MRI）
- AHA/ASA 2019 グレード I 推奨事項に従って、MT の承認された期間内の患者
- 難治性の頭蓋内大血管閉塞は次のように定義されます。
直接吸引またはステント回収装置を使用した機械的血栓除去術を少なくとも 3 回行った後の永続的な動脈閉塞 (mTICI 0 または I) または 少なくとも 1 回の機械的血栓除去術後の早期動脈再閉塞 (10 分未満) または 潜在的な狭窄 (70 ～ 99% の間と推定される)
- CT または MRI の DWI-ASPECTS または pc(-DWI)-ASPECTS (後方循環) の ASPECT スコア ≥ 5
- 脳卒中前の独立した患者（mRS 0-2）
- 患者またはその信頼できる親族の同意または緊急処置の同意
除外基準:
- 近位頭蓋内血管閉塞は血管造影では確認されない
- 3か月未満の頭蓋内出血、または挿入前のTM処置中の頭蓋内出血
- 抗血小板剤の二剤併用療法に対する禁忌
- 直接穿刺による頚動脈または椎骨動脈へのアクセスを必要とする機械的血栓除去術
- 閉塞の影響を受けていない血管領域における重大な虚血性病変の証拠
- ヨウ素化造影剤に対するアレルギーが証明されている
- クレアチニンクリアランスが 30ml/分未満の重度の腎障害で知られる患者
- 妊娠中または授乳中の女性
- タンデム閉塞（同じ動脈軸上の頸部狭窄病変と頭蓋内閉塞の関連として定義され、頸部病変に対する追加の血管内処置が必要）
- 患者の改善や経過観察、あるいは介入の利益を妨げる可能性のある主要な併存疾患
- フランスの社会保障制度への未加入
- 法的保護下にある患者
- 別の介入試験に参加している患者
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：処理
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：なし（オープンラベル）
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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実験的：頭蓋内ステント留置術
レスキュー頭蓋内ステント留置 + 最善の医療
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標的血管を再開通させるステントの有効性を促進するために、ステント留置の前に 2 つの要件があります。第 1 に、バルーン血管形成術は血管造影所見に基づいて術者の裁量で実行できます。 第二に、二重抗血小板療法プロトコルはステントの開存性を維持するために不可欠であると考えられているため、可能な限りステント移植前に導入する必要があります。 その後、標準的な技術に従って永久頭蓋内手術を行うことができます。 自動拡張可能な頭蓋内ステント (Neuroform Atlas 4x24mm) が、ターゲットの難治性閉塞上に専用のマイクロカテーテルを通して展開されます。 許可される唯一のステント システムは、Neuroform Atlas 4x24mm (Stryker Neurovascular) です。使用される薬剤、その投与経路、ナビゲーション機器の選択は、患者を担当するチームの裁量に任されています。 標準化された抗血栓プロトコルが適応として提案されます。 |
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アクティブコンパレータ：単独での最高の医療管理
血栓除去術の追加パスを必要としない最良の医療
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対照群は、追加の機械的血栓除去術を行わずに処置を中止する、難治性血管閉塞に対する標準的な治療戦略を表します。 このグループでは、無作為化後に手順を中止し、頭蓋内閉塞の持続性を確認するために対照連続撮影を実施します。 患者は、治療チームが必要と判断した場合、抗血小板二剤療法を含むあらゆる医療処置を含む、利用可能な最善の医療から恩恵を受けることになります（標準医療には、以下が含まれる場合もあります（すべてではありません）。
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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独立した患者の割合
時間枠：3ヶ月
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3か月後の独立した患者の割合。修正ランキンスケール（mRS）0〜2として定義され、無作為化群を知らされていない訓練を受けた医療専門家によって評価されました。 最小=0 ; Max=6 (低いほど良い) |
3ヶ月
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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死亡
時間枠：6ヵ月
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6か月後の死亡率
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6ヵ月
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優れた機能的成果
時間枠：3ヶ月
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優れた機能的予後の割合は、3 か月時点で 0 ～ 1 の修正ランキン スケール (mRS) スコアとして定義されます。 Min=0。 Max=6 (低いほど良い)
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3ヶ月
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修正ランキンスケール (mRS)
時間枠：3ヶ月
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3 か月後の mRS スコアの分布 Min=0 ; Max=6 (低いほど良い)
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3ヶ月
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再灌流の成功
時間枠：施術終了（最長4時間）
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成功した再灌流率 (スコア修正脳梗塞における血栓溶解療法 [mTICI] ≥IIb) 最小 = 0。 Max=3 (高いほど良い)
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施術終了（最長4時間）
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優れた再灌流
時間枠：施術終了（最長4時間）
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優れた再灌流率 (脳梗塞における修正血栓溶解療法 [mTICI] スコア ≥IIc として定義) 最小 = 0。 Max=3 (高いほど良い)
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施術終了（最長4時間）
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症候性虚血再発
時間枠：3ヶ月
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3か月以内の画像検査によって証明された症候性虚血再発率（管理中の最低NIHSSスコアと比較して国立衛生研究所脳卒中スケール（NIHSS）の4ポイント以上）。 最小=0 ;最大 = 42 (低いほど良い) |
3ヶ月
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新たに機械的血栓除去術を必要とする患者の割合
時間枠：3ヶ月
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症候性虚血再発患者グループ内で新たに機械的血栓除去術が必要な患者の割合
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3ヶ月
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神経学的回復
時間枠：24時間
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国立衛生研究所脳卒中スケール (NIHSS) スコアによる 24 時間後の神経学的回復 (NIHSS スコアの初期値 Min=0 と比較)。最大 = 42 (低いほど良い)
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24時間
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神経学的回復
時間枠：72時間
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国立衛生研究所脳卒中スケール (NIHSS) スコアによると、初期 NIHSS スコア Min=0 と比較した 72 時間後の神経学的回復。最大 = 42 (低いほど良い)
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72時間
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手術前後の時間（動脈穿刺から再灌流成功までの時間（得られた場合））
時間枠：施術終了（最長4時間）
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動脈穿刺から再灌流成功までの時間（得られた場合）
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施術終了（最長4時間）
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手術前後の時間（症状の発症（または「最後に正常と見られた」）から再灌流の成功（得られた場合）までの時間）
時間枠：施術終了（最長4時間）
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症状の発症（または「最後に正常と見られた」）から再灌流の成功（得られた場合）までの時間
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施術終了（最長4時間）
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手術前後の時間（無作為化から再灌流成功までの時間（得られた場合））
時間枠：施術終了（最長4時間）
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ランダム化から再灌流成功までの時間（取得された場合）
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施術終了（最長4時間）
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手続き期間
時間枠：施術終了（最長4時間）
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動脈穿刺から動脈閉鎖までの時間
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施術終了（最長4時間）
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頭蓋内出血の合併症
時間枠：6ヵ月
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神経学的悪化の原因となる頭蓋内出血として定義される6か月時点の症候性頭蓋内出血の割合（管理中の最低NIHSSスコアと比較して4以上のNIHSSポイント）
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6ヵ月
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頭蓋内出血合併症の分布
時間枠：6ヵ月
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ハイデルベルク分類による頭蓋内出血合併症の分布
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6ヵ月
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重篤な頭蓋外出血性合併症
時間枠：6ヵ月
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6か月時点での重篤な頭蓋外出血合併症の割合。再入院、手術、輸血を必要とする頭蓋外出血合併症として定義されます。
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6ヵ月
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すべての手術上の合併症
時間枠：最長6ヶ月
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これまで虚血の影響を受けなかった領域における血管穿孔、解離、塞栓症、および動脈アクセスにおける重篤な合併症（以下に定義）を含む、すべての手術合併症の発生率
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最長6ヶ月
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血管穿孔
時間枠：施術終了（最長4時間）
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手術中の血管穿孔率
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施術終了（最長4時間）
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解剖
時間枠：施術終了（最長4時間）
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手術中の解剖率
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施術終了（最長4時間）
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以前は虚血の影響を受けなかった領域での塞栓症
時間枠：施術終了（最長4時間）
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処置中に、これまで虚血の影響を受けなかった領域での塞栓症の発生率
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施術終了（最長4時間）
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動脈アクセスにおける重篤な合併症
時間枠：6ヵ月
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動脈アクセスにおける重篤な合併症の割合。脱球状化[NFS 上の 2 Hb ポイントの喪失]および/または輸血を必要とする表在性血腫、脱球状化を伴うまたは伴わない後腹膜血腫、外科手術を必要とする穿刺部位の動脈仮性動脈瘤として定義されます。治療、大腿動脈閉塞および/または急性虚血肢、穿刺部位膿瘍。
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6ヵ月
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血管再閉塞
時間枠：24時間
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24時間画像における血管再閉塞率
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24時間
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有害事象
時間枠：6ヵ月
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6か月時点での有害事象の発生率
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6ヵ月
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重篤な有害事象
時間枠：6ヵ月
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6か月時点での重篤な有害事象の発生率
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6ヵ月
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協力者と研究者
捜査官
- 主任研究者：Kevin PREMAT, MD、Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (推定)
研究の完了 (推定)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
本研究に関する用語
その他の研究ID番号
- APHP210091
- 2022-A00570-43 (その他の識別子：ID-RCB)
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- SAP
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医薬品およびデバイス情報、研究文書
米国FDA規制医薬品の研究
米国FDA規制機器製品の研究
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