トルキエの心臓手術における患者の血液管理 (PaBMiCS)

患者血液管理（PBM）は、「患者の転帰を改善するために、ヘモグロビン濃度を維持し、止血を最適化し、失血を最小限に抑えるように設計された、証拠に基づいた医学的および外科的概念をタイムリーに適用すること」と定義されています（1、2）。 患者の血液管理は、最近、麻酔科、心臓外科、整形外科、外傷学など、輸血が重要ないくつかの分野で導入されています (3)。

その採用は、2010 年以降 WHO によって推奨されているほか、国の保健規制機関、国際専門学会、欧州委員会によっても推奨されています (4-7)。 文献では、マルチモーダル PBM プログラムが術後の転帰を改善し、周術期の輸血とコストを削減するのに効果的であるという証拠が増えています (8)。

トルコ麻酔蘇生学会 (TARD) PBM タスクフォースはこのテーマに取り組んでおり、大手術患者における輸血の実践と周術期貧血の有病率を研究しています (9)。 TULIP 研究では、残念なことに、トルコの大手術患者における輸血の使用量が多いことが記録されました。 TULIP 研究で実証されたように、輸血の使用量が多かった手術の 1 つは心臓手術でした。 RBC の使用量が最も多かった特定の手術も冠動脈バイパス移植術 (全単位の 16.9%) でした。 低ヘモグロビン濃度は、術中赤血球輸血の最も一般的な適応症でした (57%)。

術前貧血は心臓手術では一般的であり、その罹患率は 10% ～ 50% です (適用される定義によって異なります)。 世界保健機関の標準的な定義を使用すると、成人の心臓手術人口における貧血の有病率は約 20% ～ 30% であると考えられます (10)。 術前貧血は、赤血球輸血、術後の罹患率、死亡率の独立した危険因子です(11、12)。 9,144人の心臓手術患者の分析では、手術中にヘマトクリット値が低い(25%未満)赤血球輸血を受けた患者では、罹患率(心臓および腎臓)と病院死亡率が増加することが実証されました(13)。 術前貧血のほとんどは、鉄欠乏、栄養失調、吸収不良、炎症、骨髄障害、または慢性失血による不十分な赤血球生成の結果です。 重要なのは、鉄欠乏による貧血患者は、心臓専門医、外科医、または麻酔科医によってできるだけ早く特定される必要があるということです。 特別な PBM 貧血ウォークイン クリニックの導入により、貧血管理を早期に開始できます。 これにより、鉄欠乏 (14) やその他の治療可能な貧血を補うための鉄貯蔵量のタイムリーな最適化が可能になります。 術前貧血の診断と治療は現在標準治療の一部ではありませんが、心臓手術患者の Hb 値を上昇させるための PBM の中核要素です。 近年、多くの研究が術前貧血と成人心臓手術患者の転帰に対するその影響を調査しました（表1）。

表1。 術前貧血と成人心臓手術患者の転帰に対するその影響

著者 研究デザイン サンプルサイズ 主な結果

• クリエら。 2007 (14) 予測的、観察的 5,065 心臓および心臓以外の有害事象 ↑
• ヴァン・ストラテンら。 2009 (15) 予測的、観察的 10,025 早期および後期死亡率 ↑
• カラスカルら。 2010(16) コホート研究（後ろ向き） 1,388 赤血球輸血 ↑ 入院 ↑
• ピエノワールら。 2011年(17) コホート研究（後ろ向き） 100 輸血率 ↑ 術後疲労 ↑
• フンら。 2011年(18) コホート研究（遡及） 2,688 輸血 ↑ 死亡 ↑ ICU滞在 ↑
• デビッドら。 2013(19) コホート研究（遡及） 943 輸血率 ↑
• キムら。 2015 (20) コホート研究（遡及） 712 輸血率 ↑ 罹患率 ↑
• ホールワードら。 2016年(21) コホート研究（後ろ向き） 1,972 輸血 ↑ ICU滞在 ↑ 入院 ↑

心臓手術患者における PBM の効果を調査する介入研究を検討した場合、目に見える違いを示した研究を表 2 に示します。

表 2. 心臓手術患者におけるPBMの効果

著者 研究デザイン サンプルサイズ 介入 主な結果

• カルコウティら。 2006 (22) ランダム化介入 31 鉄 ± EPO Hb レベル →
• クラデラスら。 2012(23) コホート研究（後ろ向き） 134 EPO＋鉄点滴 腎不全 ↓ 赤血球輸血 ↓
• Garrido-Martin et al. 2012 (24) ランダム化、介入 159 経口または静注鉄 IV 鉄 Hb レベル →
• ヨハンソンら。 2015 (25) ランダム化介入 60 IV 鉄 Hb レベル ↑
• デュースら。 2017 (26) コホート研究レトロスペクティブ 159 EPO vs. 血球輸血 死亡率 → 血栓性イベント →
• スパーンら。 2019 (27) ランダム化介入 1,006 回の IV 鉄、エリスロポエチン アルファ、ビタミン B12、葉酸 赤血球輸血 ↓ Hb レベル ↑ 網状赤血球 ↑ 網状赤血球 Hb ↑

文献では、心臓手術患者には静注鉄治療が推奨されています。 これらの研究の例は次のとおりです: 慢性疾患による貧血が鉄欠乏を伴い、貯蔵鉄が完全に枯渇している場合には、特に EPO と組み合わせた鉄補給が推奨されます (28)。

鉄補給後の Hb 濃度は 2 ～ 4 週間以内に約 1 ～ 2 g/dL 上昇します。 ごく最近、心臓手術を受ける鉄欠乏または貧血の患者505人を対象に、超短期治療（鉄、エリスロポエチン、ビタミンB12、葉酸投与の組み合わせ）の効果を調査した試験で、赤血球輸血量が大幅に減少し、Hb濃度が上昇したことが示された。最初の 7 日間で、網赤血球数が増加し、網赤血球の Hb 含有量が増加します (27)。 この研究は、心臓手術の直前であっても鉄分補給が有益な効果をもたらすことを示唆しているが、早期に治療を開始した方がより効果的である可能性がある(29,30)。

男性と女性で貧血を定義するHbの閾値が異なることが女性患者の治療不足につながるかどうかは、多くの研究で調査されており、現在の議論の主題となっている。 これらの研究のほとんどは心臓手術患者を対象に実施されました (31,32)。 最新のデータによると、貧血のある男性に比べて女性の方が転帰が悪いことが示されています。

他の要因もこの結果に影響を及ぼしますが（例、年齢の高さ、併存疾患の発生率の高さ、女性の場合のより急性期および症状の段階）、性別に関係なく、すべての患者の Hb 閾値 13 g/dL は適切であることが提案されています。適用される(33)。 これは、システムに応じて、ほとんどの場合、同量の流体がポンプに追加される心肺バイパスを使用して手術を受ける場合に特に重要です。 周術期の出血は院内死亡率の独立した予測因子であることが示されています。 CPBによる心臓手術を受ける9000人以上の患者を対象とした研究では、大量の失血（手術当日の少なくとも5単位の濃厚赤血球の輸血によって定義される）は死亡率の8倍の増加と関連していた（34 ）。 他の研究でも、特に血栓塞栓性合併症、感染症、および外科的再探索率の高さに関して、過剰な罹患率が報告されている(35)。 注目すべきことに、出血後の外科的再検査と輸血も、感染症の増加、死亡率、およびICUや入院期間の長期化と関連している(36,37)。

心臓手術における過度の術後出血は経済的に大きな影響を及ぼします。1100 人を超える患者を対象としたドイツの遡及分析では、平均追加費用が患者 1 人あたり 6251 ユーロと推定されています (38)。

経口鉄療法は安価で投与が簡単ですが、胃腸への副作用のため、経口鉄療法の日常的な使用は制限されています(39)。 いくつかの研究では、貧血患者のヘモグロビンレベルの上昇と輸血の減少における静脈内鉄療法（IVIT）の良好な有効性が報告されています(40-42)。 しかし、輸血実践におけるIVITの有効性に関しては、疾患の状態や患者の状態に応じた回復プロファイルについては議論の余地がある。 トラネキサム酸 (TXA) の使用や輸血閾値の低下など、PBM の一部の要素には心臓手術における強力な証拠根拠がありますが (43,33)、IVIT による術前貧血の最適化に関する証拠はトルキエでは少ないです。 サートら。 Turkiye の研究者らは、待機的開胸手術を受けた患者のデータを遡及的に評価しました。 彼らの主な目的は、PBM プロトコールを使用した場合と使用しない場合の 2 つの異なる期間の間で、患者の転帰、輸血の必要性、輸血コストを比較することでした。 著者らは、血液製剤の使用は30日死亡率に影響を与えなかったものの、PBMプロトコルにより不必要な血液および血液製剤の輸血が削減され、コストが削減されたことを発見した(44)。 患者の37.1%が貧血、50.6%が抗凝固薬を使用しており、78%が少なくとも別の病気を患っていることが観察された。 これらの要因は輸血の危険因子とみなされていましたが、貧血のある患者は貧血のない患者よりも輸血が必要となる頻度が高いことが判明しました。

一般的な枠組みでは、出血または輸血の高リスクをもたらす 5 つの主な危険因子は、国に関係なく非常に一貫して特定されています: 術前貧血、心臓手術歴、術前 5 日以内のクロピドグレル、任意の時点での他の P2Y12 阻害剤の使用。 、血小板減少症 <100,000 血小板/mm3。 結論として、現在利用可能なガイドラインを明確にして補完し、PBM 実践の実施のための均質な状況を定義するには、さらなる努力が必要です (45)。

PBM の実施に対する潜在的な障壁は、知識の欠如、若手医師の教育における貧血管理の過小評価、物議を醸す証拠の不適切な解釈、推論の誤り、過度の単純化、信念の幅広いばらつき、病院、医師の同意の欠如などです。 - 以前の実践の効率、結果の期待、安定性 (46)。

したがって、我々は、CABG 手術を受けた患者における周術期 IVIT の有効性を確認するために、適切に設計された PBM プログラムを使用する大規模な前向き研究を実施する予定です。 第 2 ステップとして、トルキエの主要な心臓手術における術前貧血管理を含む PBM 実施の利点を特定するための PABMiCS 研究が提案されています。