투르키예 심장외과의 환자 혈액 관리 (PaBMiCS)

환자 혈액 관리(PBM)는 "환자의 결과를 개선하기 위한 노력으로 헤모글로빈 농도를 유지하고 지혈을 최적화하며 혈액 손실을 최소화하도록 설계된 증거 기반 의료 및 수술 개념을 적시에 적용하는 것"으로 정의됩니다(1,2). 최근 마취과, 심장외과, 정형외과, 외상과 등 수혈이 중요한 여러 분야에서 환자 혈액 관리가 도입되고 있다(3).

2010년부터 WHO는 물론 국가 보건 규제 기관, 국제 전문 협회, 유럽 위원회(4-7)에서 채택을 권장했습니다. 문헌에는 다중 모드 PBM 프로그램이 수술 후 결과를 개선하고 수술 전후 수혈 및 비용을 줄이는 데 효과적일 수 있다는 증거가 늘어나고 있습니다(8).

터키 마취과 재활학회(TARD) PBM 태스크 포스는 이 주제를 연구해 왔으며 대수술 환자의 수혈 관행과 수술 전후 빈혈의 유병률을 연구했습니다(9). TULIP 연구에서는 불행하게도 터키의 주요 수술 환자의 수혈 사용량이 높은 것으로 기록되었습니다. TULIP 연구에서 입증된 바와 같이 수혈 사용률이 높은 수술 중 하나는 심장 수술이었습니다. 적혈구 사용이 가장 높은 특정 절차는 관상동맥우회술(전체 장치의 16.9%)이었습니다. 낮은 헤모글로빈 농도는 수술 중 적혈구 수혈에 대한 가장 일반적인 징후였습니다(57%).

수술 전 빈혈은 심장 수술에서 흔히 발생하며, 유병률은 10~50%(적용되는 정의에 따라 다름)입니다. 표준 세계보건기구(WHO) 정의를 사용하면 성인 심장수술 인구의 빈혈 유병률은 약 20~30%인 것으로 보입니다(10). 수술 전 빈혈은 적혈구 수혈, 수술 후 이환율 및 사망률에 대한 독립적인 위험 요소입니다(11, 12). 9,144명의 심장 수술 환자를 분석한 결과, 적혈구 수혈에 노출된 수술 중 적혈구 용적률이 낮은 환자(<25%)의 이환율(심장 및 신장)과 병원 사망률이 증가한 것으로 나타났습니다(13). 수술 전 빈혈은 대부분 철 결핍, 영양실조, 흡수 장애, 염증, 골수 장애 또는 만성 출혈로 인한 부적절한 적혈구 생성의 결과입니다. 중요한 것은 철분 결핍이 있는 빈혈 환자는 심장 전문의, 외과 의사 또는 마취 전문의가 가능한 한 빨리 확인해야 한다는 것입니다. 특별한 PBM 빈혈워크인클리닉 도입으로 빈혈 관리를 조기에 시작할 수 있습니다. 이를 통해 철분 결핍(14) 또는 기타 치료 가능한 빈혈 형태를 보상하기 위해 철분 저장량을 적시에 최적화할 수 있습니다. 수술 전 빈혈의 진단 및 치료는 현재 표준 진료의 일부가 아니지만 심장 수술 환자의 Hb 값을 높이기 위한 PBM의 핵심 요소입니다. 최근 몇 년 동안 수술 전 빈혈과 이것이 성인 심장수술 환자의 결과에 미치는 영향을 조사한 많은 연구가 있었습니다(표 1).

1 번 테이블. 수술 전 빈혈이 성인 심장수술 환자의 결과에 미치는 영향

저자 연구 설계 표본 크기 1차 결과

• Kulieret al. 2007(14) 전향적, 관찰적 5,065 심장 및 비심장 이상반응 ↑
• van Stratenet al. 2009(15) 전향적, 관찰적 10,025 조기 및 후기 사망률 ↑
• Carrascalet al. 2010년(16) 코호트 연구(후향적) 1,388명 적혈구 수혈 ↑ 입원 ↑
• Piednoiret al. 2011(17) 코호트 연구(후향적) 100 수혈률 ↑ 수술 후 피로 ↑
• Hung et al. 2011년(18) 코호트 연구(회고적) 2,688명 수혈 ↑ 사망 ↑ 중환자실 입원 ↑
• Davidet al. 2013년(19) 코호트 연구(회고적) 943 수혈률 ↑
• Kim et al. 2015(20) 코호트 연구(회고적) 712 수혈률 ↑ 이환율 ↑
• Hallwardet al. 2016년(21) 코호트 연구(후향적) 1,972 수혈 ↑ 중환자실 입원 ↑ 입원 ↑

심장수술 환자를 대상으로 PBM의 효과를 조사한 중재적 연구를 살펴보면, 눈에 띄는 차이를 보이는 연구를 Table 2에 나타내었다.

표 2. 심장수술 환자에서 PBM의 효과

저자 연구 설계 표본 크기 개입 1차 결과

• Karkoutiet al. 2006(22) 무작위, 중재 31 철 ± EPO Hb 수준 →
• Cladellaset al. 2012(23) 코호트 연구(후향적) 134 EPO + IV 철 신부전 ↓ 적혈구 수혈 ↓
• Garrido-Martinet al. 2012(24) 무작위, 중재 159 경구 또는 IV 철 IV 철 Hb 수준 →
• Johanssonet al. 2015 (25) 무작위 중재 60 IV 철 Hb 수준 ↑
• Duceet al. 2017(26) 코호트 연구 회고전 159 EPO vs. 혈액 세포 수혈 사망률 → 혈전증 →
• Spahnet al. 2019(27) 무작위, 중재 1,006 IV 철, 에리스로포이에틴 알파, 비타민 B12 및 엽산 적혈구 수혈 ↓ Hb 수준 ↑ 망상적혈구 ↑ 망상적혈구 Hb ↑

문헌에서는 심장 수술 환자에게 철분 IV 치료를 권장합니다. 이러한 연구의 예는 다음과 같습니다. 만성 질환의 빈혈에 철분 저장량이 완전히 고갈되어 철분 결핍이 동반되는 경우 철분 보충, 특히 EPO와 병용하는 것이 권장됩니다(28).

철분 보충 후 Hb 농도는 2~4주 내에 약 1~2g/dL 증가합니다. 최근 심장 수술을 받는 철분 결핍 또는 빈혈 환자 505명을 대상으로 초단기 치료(철분, 에리스로포이에틴, 비타민 B12, 엽산 병용) 효과를 조사한 연구에서 적혈구 수혈량이 현저히 감소하고 Hb 농도가 높아진 것으로 나타났습니다. , 처음 7일 동안 더 높은 망상적혈구 수 및 더 높은 망상적혈구 Hb 함량을 보였습니다(27). 이 연구는 심장 수술 직전에도 철분 보충이 유익한 효과가 있지만, 치료를 조기에 시작하는 것이 더 효과적일 수 있음을 시사합니다(29,30).

남성과 여성의 Hb 정의 빈혈의 서로 다른 역치가 여성 환자의 과소치료로 이어지는지 여부가 많은 연구에서 조사되었으며 현재 논의 대상입니다. 이러한 연구의 대부분은 심장 수술 환자를 대상으로 수행되었습니다(31,32). 최신 데이터에 따르면 빈혈이 있는 남성에 비해 여성의 결과가 더 나쁜 것으로 나타났습니다.

다른 요인(예: 연령이 높을수록, 동반질환 발생률이 높을수록, 여성의 경우 급성 및 증상 단계가 더 높음)이 이 결과에 영향을 미치더라도 성별에 관계없이 모든 환자의 Hb 역치는 13g/dL이어야 한다고 제안됩니다. (33)을 적용한다. 이는 시스템에 따라 심폐 우회술을 사용하는 수술을 받는 환자에게 특히 중요합니다. 대부분의 경우 동일한 양의 수액이 펌프에 추가됩니다. 수술 전후 출혈은 병원 사망률을 독립적으로 예측하는 것으로 나타났습니다. CPB로 심장 수술을 받는 9,000명 이상의 환자를 대상으로 한 연구에서 대량 혈액 손실(수술 당일 최소 5단위의 농축 적혈구 수혈로 정의됨)은 사망률의 8배 증가와 관련이 있었습니다(34). ). 다른 연구에서도 특히 혈전색전증 합병증, 감염 및 높은 수술 재탐색 비율 측면에서 과도한 이환율이 보고되었습니다(35). 특히, 출혈 후 수술적 재탐색 및 수혈은 감염 증가, 사망률 증가, ICU 및 병원 입원 기간 연장과도 관련이 있습니다(36,37).

심장 수술에서 과도한 수술 후 출혈은 상당한 경제적 영향을 미칩니다. 1,100명 이상의 환자를 대상으로 한 독일의 후향적 분석에서는 환자당 평균 추가 비용이 €6251인 것으로 추정했습니다(38).

경구 철분 요법은 저렴하고 투여하기 쉽지만 위장관 부작용으로 인해 경구 철분 요법의 일상적인 사용이 제한됩니다(39). 여러 연구에서 빈혈 환자의 헤모글로빈 수치를 높이고 수혈을 줄이는 데 있어 정맥 철분 요법(IVIT)의 우수한 효능이 보고되었습니다(40-42). 그러나 환자의 질병 상태나 상태에 따른 회복 프로파일은 수혈 실무에서 IVIT의 효능에 관해 논란의 여지가 있다. PBM의 일부 요소는 트라넥삼산(TXA) 사용 및 수혈 역치 감소(43,33)와 같이 심장 수술에서 강력한 증거 기반을 갖고 있지만 IVIT를 사용한 수술 전 빈혈 최적화에 대한 증거는 Turkiye에서는 적습니다. Sertet al. Turkiye의 연구진은 선택적 심장 절개 수술을 받은 환자의 데이터를 후향적으로 평가했습니다. 그들의 주요 목표는 PBM 프로토콜 유무에 관계없이 서로 다른 두 기간 사이의 환자 결과, 수혈 요구 사항 및 수혈 비용을 비교하는 것이었습니다. 저자들은 혈액제제 사용이 30일 사망률에 영향을 미치지 않았음에도 불구하고 PBM 프로토콜을 사용하여 불필요한 혈액 및 혈액제제의 수혈이 줄어들고 비용도 감소한다는 것을 발견했다(44). 환자의 37.1%는 빈혈이 있었고, 50.6%는 항응고제를 사용하고 있었으며, 78%는 적어도 추가적인 질병을 앓고 있는 것으로 관찰되었습니다. 이러한 요인들이 수혈의 위험인자로 간주되었음에도 불구하고, 빈혈이 있는 환자는 빈혈이 없는 환자에 비해 수혈이 필요한 빈도가 더 높은 것으로 판단되었다.

일반적인 틀에서 출혈 또는 수혈 위험이 높은 5가지 주요 위험 요소는 수술 전 빈혈, 이전 심장 수술, 수술 전 5일 이내의 클로피도그렐, 언제든지 다른 P2Y12 억제제 사용 등 국가와 관계없이 매우 일관되게 확인됩니다. 및 혈소판 감소증 <100.000 혈소판/mm3. 결론적으로, 현재 이용 가능한 지침을 명확히 하고 보완하며 PBM 관행 구현을 위한 동질적인 환경을 정의하기 위해서는 더 많은 노력이 필요합니다(45).

PBM 시행에 대한 잠재적인 장벽은 지식 부족, 젊은 의사 교육에서 빈혈 관리에 대한 과소 표현, 논쟁의 여지가 있는 증거에 대한 부적절한 해석, 추론 오류, 과도한 단순화, 광범위한 신념 변화, 병원 간의 동의 부족, 자가 치료 등입니다. - 이전 관행의 효율성, 결과 기대 및 안정성(46).

따라서 우리는 CABG 수술 환자에서 수술 전후 IVIT의 유효성을 확인하기 위해 잘 설계된 PBM 프로그램을 사용하는 대규모 전향적 연구를 수행할 계획입니다. 두 번째 단계로, PABMiCS 연구는 터키의 주요 심장 수술에서 수술 전 빈혈 관리를 포함한 PBM 구현의 이점을 확인하기 위해 제안되었습니다.