Patientblodhantering vid hjärtkirurgi i Turkiet (PaBMiCS)

Patientblodhantering (PBM) definieras som "den snabba tillämpningen av evidensbaserade medicinska och kirurgiska koncept utformade för att bibehålla hemoglobinkoncentration, optimera hemostas och minimera blodförlust i ett försök att förbättra patientens resultat" (1,2). Patientblodhantering har nyligen införts inom flera områden där blodtransfusioner är viktiga, såsom anestesiologi, hjärtkirurgi, ortopedisk kirurgi eller traumatologi (3).

Dess antagande har rekommenderats av WHO sedan 2010, såväl som av nationella hälsomyndigheter, internationella yrkesorganisationer och Europeiska kommissionen (4-7). I litteraturen finns det allt fler bevis för att multimodala PBM-program kan vara effektiva för att förbättra postoperativa resultat och minska perioperativa blodtransfusioner och kostnader (8).

Turkish Society of Anaesthesiology and Reanimation (TARD) PBM Task Force har arbetat med detta ämne och studerat transfusionspraxis hos större kirurgiska patienter och förekomsten av perioperativ anemi (9). I TULIP-studien dokumenterades tyvärr hög användning av transfusioner hos större kirurgiska patienter i Turkiet. Som visades i TULIP-studien var en av operationerna som hade hög transfusionsanvändning hjärtkirurgi. Specifika procedurer med den högsta användningen av RBC var också kranskärlsbypasstransplantation (16,9 % av alla enheter). Låg hemoglobinkoncentration var den vanligaste indikationen för intraoperativ RBC-transfusion (57%).

Preoperativ anemi är vanligt vid hjärtkirurgi, med en prevalens mellan 10 % och 50 % (beroende på den tillämpade definitionen). Med hjälp av Världshälsoorganisationens standarddefinition tycks förekomsten av anemi i den vuxna hjärtkirurgipopulationen vara omkring 20 % till 30 % (10). Preoperativ anemi är en oberoende riskfaktor för transfusion av RBC, postoperativ morbiditet och mortalitet (11, 12). En analys av 9 144 hjärtkirurgipatienter visade att patienter med låga hematokritvärden (<25%) under operation som exponerades för RBC-transfusion hade en ökad sjuklighet (hjärt- och njursjukdom) och sjukhusmortalitet (13). Preoperativ anemi är oftast resultatet av otillräcklig erytropoes på grund av järnbrist, undernäring, malabsorption, inflammation, benmärgsstörningar eller kronisk blodförlust. Viktigt är att anemiska patienter med järnbrist måste identifieras så tidigt som möjligt av kardiologen, kirurgen eller anestesiologen. Med införandet av en speciell PBM-anemi-ingångsklinik kan anemihantering initieras i ett tidigt skede. Detta skulle möjliggöra snabb optimering av järndepåer för att kompensera för järnbrist (14) eller andra behandlingsbara former av anemi. Diagnos och behandling av preoperativ anemi är för närvarande inte en del av standardvården utan är en central del av PBM för att öka Hb-värdena hos hjärtkirurgiska patienter. Under senare år har många studier undersökt preoperativ anemi och dess effekter på resultatet av vuxna hjärtkirurgipatienter (tabell 1).

Bord 1. Preoperativ anemi och dess effekter på resultatet av vuxna hjärtkirurgipatienter

Författare Study Design Provstorlek Primärt resultat

• Kulier et al. 2007 (14) Prospektiva, observationella 5 065 Hjärt- och icke-hjärtbiverkningar ↑
• van Straten et al. 2009 (15) Prospektiv, observationell 10 025 Tidig och sen dödlighet ↑
• Carrascal et al. 2010 (16) Kohortstudie (retrospektiv) 1 388 Transfusion av röda blodkroppar ↑ Sjukhusvistelse ↑
• Piednoir et al. 2011 (17) Kohortstudie (retrospektiv) 100 Transfusionshastighet ↑ Postoperativ trötthet ↑
• Hung et al. 2011 (18) Kohortstudie (retrospektiv) 2 688 Transfusion ↑ Död ↑ ICU-vistelse ↑
• David et al. 2013 (19) Kohortstudie (retrospektiv) 943 Transfusionshastighet ↑
• Kim et al. 2015 (20) Kohortstudie (retrospektiv) 712 Transfusionshastigheter ↑ Morbiditet ↑
• Hallward et al. 2016 (21) Kohortstudie (retrospektiv) 1 972 Blodtransfusion ↑ ICU-vistelse ↑ Sjukhusvistelse ↑

När interventionsstudierna som undersöker effekten av PBM hos hjärtkirurgiska patienter undersöks, visas studierna som visar synliga skillnader i tabell 2.

Tabell 2. Effekten av PBM hos hjärtkirurgipatienter

Författare Study Design Sample Storlek Intervention Primärt resultat

• Karkouti et al. 2006 (22) Randomiserad, interventionell 31 Järn ± EPO Hb nivå →
• Cladellas et al. 2012 (23) Kohortstudie (retrospektiv) 134 EPO + IV järn Njursvikt ↓ Transfusion av röda blodkroppar ↓
• Garrido-Martin et al. 2012 (24) Randomiserad, interventionell 159 Oral eller IV järn IV järn Hb nivå →
• Johansson et al. 2015 (25) Randomiserad, interventionell 60 IV järn Hb-nivå ↑
• Duce et al. 2017 (26) Kohortstudie retrospektiv 159 EPO vs blodcellstransfusion Mortalitet → Trombotiska händelser →
• Spahn et al. 2019 (27) Randomiserade, interventionella 1 006 IV järn, erytropoietin alfa, vitamin B12 och folsyra Transfusioner av röda blodkroppar ↓ Hb-nivå ↑ Retikulocyter ↑ Retikulocyt Hb ↑

I litteraturen rekommenderas IV järnbehandling för hjärtkirurgipatienter. Exempel på dessa studier kan ges enligt följande: Järntillskott, speciellt i kombination med EPO rekommenderas när anemi vid kronisk sjukdom åtföljs av järnbrist med fullständig utarmning av järndepåer (28).

Hb-koncentrationen efter järntillskott ökar med cirka 1 till 2 g/dL inom 2 till 4 veckor. Helt nyligen visade en studie som undersökte effekten av ultrakorttidsbehandling (kombination av järn, erytropoietin, vitamin B12 och folsyra) av 505 patienter med järnbrist eller anemi som genomgick hjärtkirurgi signifikant minskade RBC-transfusioner, högre Hb-koncentration , högre retikulocytantal och högre retikulocyt-Hb-halt under de första 7 dagarna (27). Denna studie tyder på att ett järntillskott redan omedelbart före hjärtkirurgi har positiva effekter, dock kan en tidig behandlingsstart vara mer effektiv (29,30).

Huruvida olika trösklar för Hb som definierar anemi hos män och kvinnor leder till en underbehandling av kvinnliga patienter har undersökts i många studier och är föremål för aktuella diskussioner. De flesta av dessa studier utfördes med hjärtkirurgipatienter (31,32). De senaste uppgifterna visar att kvinnor har sämre resultat jämfört med män som har anemi.

Även om andra faktorer har en inverkan på detta resultat (t.ex. högre ålder, högre förekomst av samsjukligheter, mer akut och symtomatiskt stadium hos kvinnor), föreslås det att för alla patienter, oavsett kön, bör en Hb-tröskel på 13 g/dL tillämpas (33). Detta är särskilt viktigt för de som genomgår operation med användning av kardiopulmonell bypass där, beroende på systemet, i de flesta fall tillsätts samma volym vätska till pumpen. Perioperativ blödning har visat sig vara en oberoende prediktor för sjukhusdödlighet. I en studie som omfattade mer än 9000 patienter som genomgick hjärtkirurgi med CPB, var massiv blodförlust (definierad av transfusion av minst fem enheter packade röda blodkroppar på operationsdagen) associerad med en 8-faldig ökning av dödligheten (34 ). Andra studier har också rapporterat för hög sjuklighet, särskilt i termer av tromboemboliska komplikationer, infektioner och högre frekvens av kirurgisk re-exploration (35). Noterbart är att kirurgisk återutforskning och transfusion efter blödning också är associerade med ökad infektion, dödlighet och en längre vistelse på intensivvård och sjukhus (36,37).

Överdriven postoperativ blödning vid hjärtkirurgi har en betydande ekonomisk inverkan: en retrospektiv tysk analys av mer än 1100 patienter uppskattade dess genomsnittliga merkostnad till €6251 per patient (38).

Oral järnbehandling är billig och lätt att administrera, men dess gastrointestinala biverkningar begränsar rutinanvändningen av oral järnbehandling (39). Flera studier rapporterade den goda effekten av intravenös järnbehandling (IVIT) för att öka hemoglobinnivåerna och minska blodtransfusioner hos patienter med anemi (40-42). Återhämtningsprofilerna enligt sjukdomens eller tillståndet hos patienterna är dock kontroversiella angående effektiviteten av IVIT i transfusionsmetoder. Medan vissa delar av PBM har en stark evidensbas inom hjärtkirurgi, såsom användning av tranexamsyra (TXA) och reducerade transfusionströsklar (43,33), är bevisen för preoperativ anemioptimering med IVIT mindre i Turkiet. Sert et al. från Turkiye, utvärderade retrospektivt data från patienter som genomgick elektiv öppen hjärtkirurgi. Deras primära syfte var att jämföra patientens resultat, kravet på transfusion och kostnaden för transfusion mellan två olika perioder med och utan PBM-protokoll. Författarna fann att transfusionen av onödigt blod och blodprodukter minskade och kostnaden minskade med PBM-protokollet, även om användningen av blodprodukter inte påverkade 30-dagarsdödligheten (44). Det observerades att 37,1% av patienterna var anemiska, 50,6% använde antikoagulantia och 78% hade åtminstone en ytterligare sjukdom. Även om dessa faktorer betraktades som riskfaktorer för transfusion, fastställdes det att patienter med anemi oftare hade behövt transfusioner än de utan anemi.

I det allmänna ramverket identifieras fem huvudriskfaktorer för hög risk för blödning eller transfusion mycket konsekvent oberoende av land: preoperativ anemi, tidigare hjärtkirurgi, klopidogrel 5 dagar eller mindre före operation, användning av andra P2Y12-hämmare när som helst och trombocytopeni <100 000 blodplättar/mm3. Sammanfattningsvis behövs fler ansträngningar för att förtydliga och komplettera de nuvarande riktlinjerna och för att definiera ett homogent landskap för implementering av PBM-praxis (45).

Potentiella hinder för implementeringen av PBM är bristande kunskap, underrepresentation av anemihantering i utbildningen av unga läkare, otillräcklig tolkning av kontroversiella bevis, felaktiga resonemang, alltför förenklingar, stora variationer i tro och bristande överenskommelse mellan sjukhus, själv -effektivitet, förväntad resultat och stabilitet i den tidigare praktiken (46).

Därför planerar vi att utföra en storskalig, prospektiv studie där ett väldesignat PBM-program används för att bekräfta effektiviteten av perioperativ IVIT hos patienter med CABG-kirurgi. Som ett andra steg föreslås en PABMiCS-studie för att identifiera fördelarna med PBM-implementering, inklusive preoperativ anemihantering, vid stora hjärtoperationer i Turkiet.