土耳其心脏手术中的患者血液管理 (PaBMiCS)

患者血液管理 (PBM) 被定义为“及时应用基于证据的医疗和手术概念，旨在维持血红蛋白浓度、优化止血并最大限度地减少失血，以改善患者的预后”(1,2)。 最近，患者血液管理已在几个输血很重要的领域引入，例如麻醉学、心脏手术、骨科手术或创伤学 (3)。

自 2010 年以来，世界卫生组织以及国家卫生监管机构、国际专业协会和欧盟委员会都建议采用它 (4-7)。 文献中，越来越多的证据表明多模式 PBM 计划可以有效改善术后结果并减少围手术期输血和费用 (8)。

土耳其麻醉与复苏协会 (TARD) PBM 工作组一直致力于这一主题，并研究了大手术患者的输血实践和围手术期贫血的患病率 (9)。 不幸的是，在 TULIP 研究中，记录了土耳其大型手术患者大量输血的情况。 正如 TULIP 研究所示，心脏手术是输血使用率较高的手术之一。 红细胞使用率最高的具体手术也是冠状动脉旁路移植术（占所有手术的 16.9%）。 低血红蛋白浓度是术中红细胞输注的最常见指征（57%）。

术前贫血在心脏手术中很常见，患病率在 10% 到 50% 之间（取决于应用的定义）。 根据世界卫生组织的标准定义，成人心脏手术人群中贫血的患病率似乎约为 20% 至 30% (10)。 术前贫血是红细胞输注、术后发病率和死亡率的独立危险因素 (11, 12)。 对 9,144 名心脏手术患者的分析表明，手术期间血细胞比容值较低 (<25%) 的患者如果接受红细胞输注，其发病率（心脏和肾脏）和医院死亡率会增加 (13)。 术前贫血主要是由于缺铁、营养不良、吸收不良、炎症、骨髓疾病或慢性失血导致红细胞生成不足的结果。 重要的是，心脏病专家、外科医生或麻醉师需要尽早识别缺铁性贫血患者。 通过引入特殊的 PBM 贫血门诊诊所，可以在早期阶段开始贫血管理。 这将有助于及时优化铁储备，以补偿缺铁 (14) 或其他可治疗形式的贫血。 术前贫血的诊断和治疗目前不属于标准护理的一部分，但却是提高心脏手术患者 Hb 值的 PBM 的核心要素。 近年来，许多研究调查了术前贫血及其对成人心脏手术患者预后的影响（表1）。

表格1。 成人心脏手术患者术前贫血及其对预后的影响

作者 研究设计 样本量 主要结果

• 库利尔等人。 2007 (14) 前瞻性、观察性 5,065 例心脏和非心脏不良事件 ↑
• 范斯特拉滕等人。 2009 (15) 前瞻性、观察性 10,025 早期和晚期死亡率 ↑
• 卡拉斯卡尔等人。 2010 (16) 队列研究（回顾性） 1,388 红细胞输注 ↑ 住院 ↑
• 皮德努瓦等人。 2011 (17) 队列研究（回顾性） 100 输血率↑ 术后疲劳↑
• 洪等人。 2011 (18) 队列研究（回顾性） 2,688 输血 ↑ 死亡 ↑ ICU 住院 ↑
• 大卫等人。 2013（19）队列研究（回顾性）943 输血率↑
• 金等人。 2015 (20) 队列研究（回顾性） 712 输血率 ↑ 发病率 ↑
• 霍尔沃德等人。 2016 (21) 队列研究（回顾性） 1,972 输血 ↑ 入住 ICU ↑ 住院 ↑

当调查 PBM 对心脏手术患者的影响的介入研究时，表 2 显示了显示出明显差异的研究。

表 2. PBM对心脏手术患者的影响

作者 研究设计 样本量 干预 主要结果

• 卡库蒂等人。 2006 (22) 随机、介入 31 铁 ± EPO 血红蛋白水平 →
• 克拉德拉斯等人。 2012 (23) 队列研究（回顾性） 134 EPO + IV 铁剂 肾功能衰竭 ↓ 红细胞输注 ↓
• 加里多·马丁等人。 2012 (24) 随机、介入 159 口服或静脉铁剂 IV 铁 Hb 水平 →
• 约翰逊等人。 2015 (25) 随机、介入 60 IV 铁 Hb 水平 ↑
• 杜斯等人。 2017 (26) 队列研究回顾性 159 EPO 与血细胞输注 死亡率 → 血栓事件 →
• 斯潘等人。 2019 (27) 随机、介入 1,006 静脉注射铁、促红细胞生成素 α、维生素 B12 和叶酸 红细胞输注 ↓ Hb 水平 ↑ 网织红细胞 ↑ 网织红细胞 Hb ↑

文献中推荐对心脏手术患者进行静脉铁剂治疗。 这些研究的例子如下： 当慢性病贫血伴有铁缺乏且铁储备完全耗尽时，建议补充铁，特别是与 EPO 联合使用 (28)。

补铁后的 Hb 浓度在 2 至 4 周内上升约 1 至 2 g/dL。 最近，一项试验研究了 505 名接受心脏手术的缺铁或贫血患者的超短期治疗（铁、促红细胞生成素、维生素 B12 和叶酸联合给药）的效果，结果显示红细胞输注量显着减少，血红蛋白浓度升高，前 7 天内网织红细胞计数较高，网织红细胞 Hb 含量较高 (27)。 这项研究表明，即使在心脏手术前立即补充铁剂也会产生有益的效果，但是，尽早开始治疗可能会更有效（29,30）。

许多研究都对定义男性和女性贫血的不同 Hb 阈值是否导致女性患者治疗不足进行了调查，这也是当前讨论的主题。 这些研究大部分是针对心脏手术患者进行的 (31,32)。 最新数据显示，与患有贫血的男性相比，女性的预后更差。

尽管其他因素对该结果有影响（例如，年龄较大、合并症发生率较高、女性的急性期和症状期更严重），但建议对于所有患者，无论性别如何，Hb 阈值应为 13 g/dL被应用（33）。 这对于使用心肺旁路进行手术的患者尤其重要，在大多数情况下，根据系统的不同，泵中会添加相同体积的液体。 围手术期出血已被证明是医院死亡率的独立预测因素。 在一项包括 9000 多名接受 CPB 心脏手术的患者的研究中，大量失血（定义为在手术当天输注至少 5 个单位的浓缩红细胞）与死亡率增加 8 倍相关（34 ）。 其他研究也报告了过高的发病率，特别是在血栓栓塞并发症、感染和较高的手术再探查率方面 (35)。 值得注意的是，出血后再次手术探查和输血也与感染增加、死亡率增加以及在 ICU 和医院停留时间延长有关 (36,37)。

心脏手术术后过度出血会产生重大的经济影响：德国对 1100 多名患者进行的回顾性分析估计，每位患者的平均额外费用为 6251 欧元 (38)。

口服铁剂疗法价格便宜且易于给药，但其胃肠道副作用限制了口服铁剂疗法的常规使用（39）。 几项研究报告了静脉铁剂治疗 (IVIT) 在提高贫血患者血红蛋白水平和减少输血方面的良好疗效 (40-42)。 然而，关于 IVIT 在输血实践中的功效，根据患者疾病或状况的恢复情况存在争议。 虽然 PBM 的某些要素在心脏手术中具有强有力的证据基础，例如使用氨甲环酸 (TXA) 和降低输血阈值 (43,33)，但在土耳其，通过 IVIT 优化术前贫血的证据较少。 塞特等人。来自 Turkiye 的研究人员回顾性评估了接受择期心脏直视手术的患者的数据。 他们的主要目的是比较有和没有 PBM 方案的两个不同时期的患者结果、输血需求和输血成本。 作者发现，尽管血液制品的使用并不影响 30 天死亡率，但 PBM 方案减少了不必要的血液和血液制品的输注，并且成本也降低了 (44)。 据观察，37.1%的患者患有贫血，50.6%正在使用抗凝药物，78%的患者至少患有其他疾病。 尽管这些因素被视为输血的危险因素，但已确定贫血患者比无贫血患者更频繁地需要输血。

在总体框架中，出血或输血高风险的五个主要危险因素在各个国家/地区都得到了非常一致的确定：术前贫血、既往心脏手术、术前 5 天或更短时间使用氯吡格雷、随时使用其他 P2Y12 抑制剂，且血小板减少<100.000 血小板/mm3。 总之，需要付出更多努力来澄清和补充当前可用的指南，并定义 PBM 实践实施的同质环境 (45)。

实施 PBM 的潜在障碍包括缺乏知识、贫血管理在年轻医生教育中的代表性不足、对有争议证据的解释不充分、推理错误、过于简单化、信仰差异较大以及医院、自身缺乏共识。 -先前实践的效率、结果预期和稳定性（46）。

因此，我们计划开展一项大规模、前瞻性研究，采用精心设计的PBM方案来证实CABG手术患者围术期IVIT的疗效。 第二步，PABMiCS 研究旨在确定土耳其主要心脏手术中实施 PBM 的好处，包括术前贫血管理。