Patientenblutmanagement in der Herzchirurgie in der Türkei (PaBMiCS)

Patientenblutmanagement (PBM) ist definiert als „die rechtzeitige Anwendung evidenzbasierter medizinischer und chirurgischer Konzepte, die darauf abzielen, die Hämoglobinkonzentration aufrechtzuerhalten, die Hämostase zu optimieren und den Blutverlust zu minimieren, um das Ergebnis des Patienten zu verbessern“ (1,2). Das Patientenblutmanagement wurde kürzlich in mehreren Bereichen eingeführt, in denen Bluttransfusionen wichtig sind, beispielsweise in der Anästhesiologie, Herzchirurgie, orthopädischen Chirurgie oder Traumatologie (3).

Seine Einführung wird seit 2010 von der WHO sowie von nationalen Gesundheitsbehörden, internationalen Fachgesellschaften und der Europäischen Kommission empfohlen (4-7). In der Literatur gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass multimodale PBM-Programme die postoperativen Ergebnisse wirksam verbessern und perioperative Bluttransfusionen und -kosten reduzieren können (8).

Die PBM-Task Force der Türkischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation (TARD) hat sich mit diesem Thema befasst und Transfusionspraktiken bei Patienten mit größeren chirurgischen Eingriffen sowie die Prävalenz perioperativer Anämie untersucht (9). In der TULIP-Studie wurde leider ein hoher Einsatz von Transfusionen bei großen chirurgischen Patienten in der Türkei dokumentiert. Wie in der TULIP-Studie gezeigt wurde, war eine der Operationen, die einen hohen Transfusionsverbrauch aufwies, die Herzchirurgie. Spezifische Eingriffe mit dem höchsten Erythrozytenverbrauch waren auch Koronararterien-Bypass-Transplantationen (16,9 % aller Einheiten). Eine niedrige Hämoglobinkonzentration war die häufigste Indikation für eine intraoperative Erythrozytentransfusion (57 %).

Eine präoperative Anämie kommt in der Herzchirurgie häufig vor, mit einer Prävalenz zwischen 10 % und 50 % (abhängig von der verwendeten Definition). Basierend auf der Standarddefinition der Weltgesundheitsorganisation scheint die Prävalenz von Anämie in der erwachsenen Bevölkerung mit Herzchirurgie bei etwa 20 bis 30 % zu liegen (10). Die präoperative Anämie ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Transfusion von Erythrozyten, die postoperative Morbidität und Mortalität (11, 12). Eine Analyse von 9.144 herzchirurgischen Patienten zeigte, dass Patienten mit niedrigen Hämatokritwerten (<25 %) während der Operation, die einer Erythrozytentransfusion ausgesetzt waren, eine erhöhte Morbidität (Herz und Nieren) und Krankenhausmortalität aufwiesen (13). Eine präoperative Anämie ist meist die Folge einer unzureichenden Erythropoese aufgrund von Eisenmangel, Mangelernährung, Malabsorption, Entzündung, Knochenmarksstörungen oder chronischem Blutverlust. Wichtig ist, dass anämische Patienten mit Eisenmangel so früh wie möglich vom Kardiologen, Chirurgen oder Anästhesisten erkannt werden. Mit der Einführung einer speziellen PBM-Anämie-Walk-in-Klinik kann die Anämiebehandlung frühzeitig eingeleitet werden. Dies würde eine rechtzeitige Optimierung der Eisenspeicher ermöglichen, um Eisenmangel (14) oder andere behandelbare Formen der Anämie auszugleichen. Diagnose und Behandlung einer präoperativen Anämie gehören derzeit nicht zur Standardversorgung, sind jedoch ein Kernelement der PBM zur Erhöhung der Hb-Werte bei herzchirurgischen Patienten. In den letzten Jahren untersuchten viele Studien die präoperative Anämie und ihre Auswirkungen auf das Ergebnis erwachsener Patienten mit Herzoperationen (Tabelle 1).

Tabelle 1. Präoperative Anämie und ihre Auswirkungen auf das Ergebnis erwachsener Patienten mit Herzoperationen

Autor Studiendesign Stichprobengröße Primäres Ergebnis

• Kulier et al. 2007 (14) Prospektive, beobachtende 5.065 kardiale und nicht kardiale unerwünschte Ereignisse ↑
• van Straten et al. 2009 (15) Prospektiv, beobachtend 10.025 Frühe und späte Mortalität ↑
• Carrascal et al. 2010 (16) Kohortenstudie (retrospektiv) 1.388 Erythrozytentransfusion ↑ Krankenhausaufenthalt ↑
• Piednoir et al. 2011 (17) Kohortenstudie (retrospektiv) 100 Transfusionsrate ↑ Postoperative Müdigkeit ↑
• Hung et al. 2011 (18) Kohortenstudie (retrospektiv) 2.688 Transfusion ↑ Tod ↑ Aufenthalt auf der Intensivstation ↑
• David et al. 2013 (19) Kohortenstudie (retrospektiv) 943 Transfusionsrate ↑
• Kim et al. 2015 (20) Kohortenstudie (retrospektiv) 712 Transfusionsraten ↑ Morbidität ↑
• Hallward et al. 2016 (21) Kohortenstudie (retrospektiv) 1.972 Bluttransfusion ↑ Intensivaufenthalt ↑ Krankenhausaufenthalt ↑

Wenn die interventionellen Studien untersucht werden, die die Wirkung von PBM bei Patienten mit Herzchirurgie untersuchen, sind die Studien, die sichtbare Unterschiede zeigen, in Tabelle 2 aufgeführt.

Tabelle 2. Die Wirkung von PBM bei Patienten mit Herzchirurgie

Autor Studiendesign Stichprobengröße Intervention Primärer Endpunkt

• Karkouti et al. 2006 (22) Randomisiert, interventionell 31 Eisen ± EPO Hb-Spiegel →
• Cladellas et al. 2012 (23) Kohortenstudie (retrospektiv) 134 EPO + IV Eisen Nierenversagen ↓ Erythrozytentransfusion ↓
• Garrido-Martin et al. 2012 (24) Randomisiert, interventionell 159 Orales oder intravenöses Eisen IV-Eisen-Hb-Spiegel →
• Johansson et al. 2015 (25) Randomisierte, interventionelle 60-IV-Eisen-Hb-Spiegel ↑
• Duce et al. 2017 (26) Kohortenstudie retrospektiv 159 EPO vs. Blutzelltransfusion Mortalität → Thrombotische Ereignisse →
• Spahn et al. 2019 (27) Randomisierte, interventionelle 1.006 intravenöse Eisen-, Erythropoetin-Alpha-, Vitamin B12- und Folsäure-Transfusionen roter Blutkörperchen ↓ Hb-Wert ↑ Retikulozyten ↑ Retikulozyten-Hb ↑

In der Literatur wird eine intravenöse Eisenbehandlung für Patienten mit Herzoperationen empfohlen. Beispiele für diese Studien können wie folgt aufgeführt werden: Eine Eisenergänzung, insbesondere in Kombination mit EPO, wird empfohlen, wenn eine chronische Anämie mit einem Eisenmangel mit vollständiger Erschöpfung der Eisenspeicher einhergeht (28).

Die Hb-Konzentration steigt nach einer Eisenergänzung innerhalb von 2 bis 4 Wochen um etwa 1 bis 2 g/dl an. Erst kürzlich zeigte eine Studie, die die Wirkung einer Ultrakurzzeitbehandlung (Kombination aus Eisen, Erythropoetin, Vitamin B12 und Folsäuregabe) bei 505 Patienten mit Eisenmangel oder Anämie, die sich einer Herzoperation unterzogen, untersuchte, deutlich reduzierte Erythrozytentransfusionen und eine höhere Hb-Konzentration , höhere Retikulozytenzahl und ein höherer Hb-Gehalt der Retikulozyten während der ersten 7 Tage (27). Diese Studie legt nahe, dass eine Eisenergänzung bereits unmittelbar vor einer Herzoperation positive Auswirkungen hat, ein früher Beginn der Therapie könnte jedoch wirksamer sein (29,30).

Ob unterschiedliche Hb-Schwellenwerte für eine Anämie bei Männern und Frauen zu einer Unterbehandlung weiblicher Patienten führen, wurde in vielen Studien untersucht und ist Gegenstand aktueller Diskussionen. Die meisten dieser Studien wurden mit herzchirurgischen Patienten durchgeführt (31,32). Die neuesten Daten zeigen, dass Frauen mit Anämie schlechtere Ergebnisse erzielen als Männer.

Obwohl andere Faktoren Einfluss auf dieses Ergebnis haben (z. B. höheres Alter, höhere Inzidenz von Komorbiditäten, akuteres und symptomatischeres Stadium bei Frauen), wird vorgeschlagen, dass für alle Patienten, unabhängig vom Geschlecht, ein Hb-Schwellenwert von 13 g/dl gelten sollte angewendet werden (33). Dies ist besonders wichtig bei Patienten, die sich einer Operation unter Verwendung eines kardiopulmonalen Bypasses unterziehen, bei der je nach System in den meisten Fällen das gleiche Flüssigkeitsvolumen der Pumpe zugeführt wird. Es hat sich gezeigt, dass perioperative Blutungen ein unabhängiger Prädiktor für die Krankenhausmortalität sind. In einer Studie mit mehr als 9.000 Patienten, die sich einer Herzoperation mit CPB unterzogen, war ein massiver Blutverlust (definiert durch die Transfusion von mindestens fünf Einheiten gepackter roter Blutkörperchen am Tag der Operation) mit einem 8-fachen Anstieg der Mortalität verbunden (34). ). Andere Studien haben ebenfalls über eine erhöhte Morbidität berichtet, insbesondere im Hinblick auf thromboembolische Komplikationen, Infektionen und eine höhere Rate chirurgischer Nachuntersuchungen (35). Insbesondere sind chirurgische Nachuntersuchungen und Transfusionen nach Blutungen auch mit einer erhöhten Infektionsrate, Mortalität und einem längeren Aufenthalt auf der Intensivstation und im Krankenhaus verbunden (36,37).

Übermäßige postoperative Blutungen in der Herzchirurgie haben erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen: Eine retrospektive deutsche Analyse von mehr als 1.100 Patienten schätzte die durchschnittlichen Zusatzkosten auf 6.251 € pro Patient (38).

Die orale Eisentherapie ist kostengünstig und einfach durchzuführen, ihre gastrointestinalen Nebenwirkungen schränken jedoch den routinemäßigen Einsatz einer oralen Eisentherapie ein (39). Mehrere Studien berichteten über die gute Wirksamkeit der intravenösen Eisentherapie (IVIT) bei der Erhöhung des Hämoglobinspiegels und der Reduzierung von Bluttransfusionen bei Patienten mit Anämie (40-42). Allerdings sind die Genesungsprofile je nach Krankheitsstatus oder Zustand der Patienten hinsichtlich der Wirksamkeit der IVIT in Transfusionspraktiken umstritten. Während einige Elemente von PBM eine starke Evidenzbasis in der Herzchirurgie haben, wie etwa die Verwendung von Tranexamsäure (TXA) und reduzierte Transfusionsschwellen (43,33), ist die Evidenz für eine präoperative Anämieoptimierung mit IVIT in der Türkei geringer. Sert et al. aus der Türkei werteten retrospektiv die Daten von Patienten aus, die sich einer elektiven Operation am offenen Herzen unterzogen hatten. Ihr Hauptziel bestand darin, die Patientenergebnisse, den Transfusionsbedarf und die Transfusionskosten zwischen zwei verschiedenen Zeiträumen mit und ohne PBM-Protokolle zu vergleichen. Die Autoren stellten fest, dass die Transfusion von unnötigem Blut und Blutprodukten mit dem PBM-Protokoll reduziert wurde und die Kosten sanken, obwohl die Verwendung von Blutprodukten keinen Einfluss auf die 30-Tage-Mortalität hatte (44). Es wurde beobachtet, dass 37,1 % der Patienten anämisch waren, 50,6 % gerinnungshemmende Medikamente einnahmen und 78 % mindestens eine weitere Erkrankung hatten. Obwohl diese Faktoren als Risikofaktoren für eine Transfusion angesehen wurden, wurde festgestellt, dass Patienten mit Anämie häufiger Transfusionen benötigten als Patienten ohne Anämie.

Im allgemeinen Rahmen werden unabhängig vom Land sehr konsistent fünf Hauptrisikofaktoren für ein hohes Blutungs- oder Transfusionsrisiko identifiziert: präoperative Anämie, vorherige Herzoperation, Clopidogrel 5 Tage oder weniger vor der Operation, Verwendung anderer P2Y12-Inhibitoren zu jedem Zeitpunkt und Thrombozytopenie <100.000 Blutplättchen/mm3. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass weitere Anstrengungen erforderlich sind, um die derzeit verfügbaren Leitlinien zu klären und zu ergänzen und eine homogene Landschaft für die Umsetzung von PBM-Praktiken zu definieren (45).

Potenzielle Hindernisse für die Implementierung von PBM sind mangelndes Wissen, eine zu geringe Darstellung des Anämiemanagements in der Ausbildung junger Ärzte, eine unzureichende Interpretation kontroverser Beweise, Fehler in der Argumentation, eine zu starke Vereinfachung, große Glaubensunterschiede und mangelnde Übereinstimmung zwischen Krankenhäusern und sich selbst -Effizienz, Ergebniserwartung und Stabilität der bisherigen Praxis (46).

Daher planen wir die Durchführung einer groß angelegten, prospektiven Studie, in der ein gut konzipiertes PBM-Programm verwendet wird, um die Wirksamkeit der perioperativen IVIT bei Patienten mit CABG-Operation zu bestätigen. Als zweiter Schritt wird eine PABMiCS-Studie vorgeschlagen, um die Vorteile der PBM-Implementierung, einschließlich der präoperativen Anämiebehandlung, bei großen Herzoperationen in der Türkei zu ermitteln.