Potilaiden verenhoito sydänkirurgiassa Turkiyessa (PaBMiCS)

Potilaan verenhallinta (PBM) määritellään "todisteeseen perustuvien lääketieteellisten ja kirurgisten käsitteiden oikea-aikaiseksi soveltamiseksi, jotka on suunniteltu ylläpitämään hemoglobiinipitoisuutta, optimoimaan hemostaasi ja minimoimaan verenhukkaa potilaan lopputuloksen parantamiseksi" (1,2). Potilaiden verenhoito on viime aikoina otettu käyttöön useilla aloilla, joilla verensiirrot ovat tärkeitä, kuten anestesiologiassa, sydänkirurgiassa, ortopedisessa kirurgiassa tai traumatologiassa (3).

Sen hyväksymistä ovat suositelleet WHO vuodesta 2010 lähtien sekä kansalliset terveysalan sääntelyvirastot, kansainväliset ammattijärjestöt ja Euroopan komissio (4-7). Kirjallisuudessa on yhä enemmän todisteita siitä, että multimodaaliset PBM-ohjelmat voivat olla tehokkaita parantamaan postoperatiivisia tuloksia ja vähentämään perioperatiivisia verensiirtoja ja kustannuksia (8).

Turkin Anestesiologian ja Reanimaatioyhdistyksen (TARD) PBM-työryhmä on työskennellyt tämän aiheen parissa ja tutkinut verensiirtokäytäntöjä suurilla leikkauspotilailla ja perioperatiivisen anemian esiintyvyyttä (9). Valitettavasti TULIP-tutkimuksessa dokumentoitiin suuri verensiirtojen käyttö suurilla kirurgisilla potilailla Turkissa. Kuten TULIP-tutkimuksessa osoitettiin, yksi leikkauksista, joissa käytettiin paljon verensiirtoa, oli sydänleikkaus. Erityisiä toimenpiteitä, joissa punasoluja käytettiin eniten, olivat myös sepelvaltimon ohitusleikkaus (16,9 % kaikista yksiköistä). Matala hemoglobiinipitoisuus oli yleisin indikaatio intraoperatiivisessa punasolusiirrossa (57 %).

Preoperatiivinen anemia on yleinen sydänkirurgiassa, ja sen esiintyvyys on 10–50 % (riippuen käytetystä määritelmästä). Maailman terveysjärjestön standardimääritelmän mukaan anemian esiintyvyys aikuisten sydänleikkauspopulaatiossa näyttää olevan noin 20–30 % (10). Preoperatiivinen anemia on itsenäinen riskitekijä punasolujen verensiirrolle, leikkauksen jälkeiselle sairastumiselle ja kuolleisuuteen (11, 12). 9 144 sydänleikkauspotilaan analyysi osoitti, että potilailla, joilla oli alhainen hematokriittiarvo (<25 %) leikkauksen aikana ja jotka altistettiin punasolujen siirrolle, oli lisääntynyt sairastuvuus (sydän- ja munuaiskuolleisuus) ja sairaalakuolleisuus (13). Preoperatiivinen anemia johtuu useimmiten riittämättömästä erytropoieesista, joka johtuu raudan puutteesta, aliravitsemuksesta, imeytymishäiriöstä, tulehduksesta, luuydinhäiriöistä tai kroonisesta verenhukasta. Tärkeää on, että kardiologin, kirurgin tai anestesiologin on tunnistettava raudanpuutepotilaat mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Erityisen PBM-anemiahoitolan käyttöönoton myötä anemian hoito voidaan aloittaa varhaisessa vaiheessa. Tämä mahdollistaisi rautavarastojen oikea-aikaisen optimoinnin raudanpuutteen (14) tai muiden hoidettavien anemian kompensoimiseksi. Preoperatiivisen anemian diagnosointi ja hoito eivät tällä hetkellä ole osa tavanomaista hoitoa, mutta ne ovat keskeinen osa PBM:ää lisäämään Hb-arvoja sydänkirurgiapotilailla. Viime vuosina monissa tutkimuksissa on tutkittu preoperatiivista anemiaa ja sen vaikutuksia aikuisten sydänleikkauspotilaiden tuloksiin (taulukko 1).

Pöytä 1. Preoperatiivinen anemia ja sen vaikutukset aikuisten sydänkirurgiapotilaiden tuloksiin

Tekijä Tutkimussuunnittelu Näytteen koko Ensisijainen tulos

• Kulier et ai. 2007 (14) Prospektiivinen, havainnollinen 5 065 Sydämen ja ei-sydämen haittatapahtumat ↑
• van Straten et ai. 2009 (15) Prospektiivinen, havainnollinen 10 025 Varhainen ja myöhäinen kuolleisuus ↑
• Carrascal et ai. 2010 (16) Kohorttitutkimus (retrospektiivinen) 1 388 Punasolujen siirto ↑ Sairaalahoito ↑
• Piednoir et ai. 2011 (17) Kohorttitutkimus (retrospektiivinen) 100 Transfuusionopeus ↑ Leikkauksen jälkeinen väsymys ↑
• Hung et ai. 2011 (18) Kohorttitutkimus (retrospektiivinen) 2 688 verensiirto ↑ Kuolema ↑ Tehohoidossa oleskelu ↑
• David et ai. 2013 (19) Kohorttitutkimus (retrospektiivinen) 943 Transfuusionopeus ↑
• Kim et ai. 2015 (20) Kohorttitutkimus (retrospektiivinen) 712 Verensiirtonopeudet ↑ Sairastavuus ↑
• Hallward et ai. 2016 (21) Kohorttitutkimus (retrospektiivinen) 1 972 Verensiirto ↑ Tehohoito ↑ Sairaalahoito ↑

Kun tarkastellaan interventiotutkimuksia, joissa selvitetään PBM:n vaikutusta sydänkirurgiapotilailla, näkyvät erot osoittavat tutkimukset on esitetty taulukossa 2.

Taulukko 2. PBM:n vaikutus sydänkirurgiapotilailla

Tekijä Tutkimussuunnittelu Näytteen koko Interventio Ensisijainen tulos

• Karkouti et ai. 2006 (22) Satunnaistettu, interventio 31 Rauta ± EPO Hb-taso →
• Cladellas et ai. 2012 (23) Kohorttitutkimus (retrospektiivinen) 134 EPO + IV rauta Munuaisten vajaatoiminta ↓ Punasolujen siirto ↓
• Garrido-Martin et ai. 2012 (24) Satunnaistettu, interventio 159 Suun kautta tai IV rauta IV raudan Hb-taso →
• Johansson et ai. 2015 (25) Satunnaistettu, interventio 60 IV raudan Hb-taso ↑
• Duce et ai. 2017 (26) Kohorttitutkimuksen retrospektiivinen 159 EPO vs. verisolusiirto Kuolleisuus → Tromboottiset tapahtumat →
• Spahn et ai. 2019 (27) Satunnaistettu, interventio 1 006 IV rauta, erytropoietiini alfa, B12-vitamiini ja foolihappo Punasolujen siirrot ↓ Hb-taso ↑ Retikulosyytit ↑ Retikulosyytti Hb ↑

Kirjallisuudessa IV-rautahoitoa suositellaan sydänkirurgiapotilaille. Esimerkkejä näistä tutkimuksista voidaan antaa seuraavasti: Rautalisää, erityisesti yhdessä EPO:n kanssa, suositellaan, kun kroonisen sairauden anemiaan liittyy raudanpuute ja rautavarastojen täydellinen ehtyminen (28).

Rautalisän jälkeen Hb-pitoisuus nousee noin 1–2 g/dl 2–4 viikossa. Äskettäin suoritettu tutkimus, jossa tutkittiin erittäin lyhytaikaisen hoidon (raudan, erytropoietiinin, B12-vitamiinin ja foolihapon yhdistelmä) vaikutusta 505 raudanpuutepotilaalla tai anemiaa sairastavalla sydänleikkauksella, osoitti punasolujen verensiirrot vähentyneet merkittävästi ja Hb-pitoisuus oli korkeampi. , suurempi retikulosyyttien määrä ja suurempi retikulosyyttien Hb-pitoisuus ensimmäisten 7 päivän aikana (27). Tämä tutkimus viittaa siihen, että raudan lisäyksellä jo välittömästi ennen sydänleikkausta on myönteisiä vaikutuksia, mutta varhainen hoidon aloittaminen voisi olla tehokkaampaa (29,30).

Useissa tutkimuksissa on tutkittu, johtavatko miesten ja naisten anemiaa määrittelevät erilaiset Hb-kynnykset naispotilaiden alihoitoon, ja siitä käydään parhaillaan keskustelua. Suurin osa näistä tutkimuksista tehtiin sydänkirurgiapotilailla (31,32). Uusimmat tiedot osoittavat, että naisilla on huonommat tulokset kuin miehillä, joilla on anemia.

Vaikka muut tekijät vaikuttavat tähän tulokseen (esim. korkeampi ikä, korkeampi rinnakkaissairauksien ilmaantuvuus, akuutimpi ja oireellisempi vaihe naisilla), ehdotetaan, että kaikille potilaille, sukupuolesta riippumatta, tulisi Hb-kynnys olla 13 g/dl. sovelletaan (33). Tämä on erityisen tärkeää niille, joille tehdään leikkaus, jossa käytetään kardiopulmonaalista ohitusta, kun järjestelmästä riippuen useimmissa tapauksissa pumppuun lisätään sama määrä nestettä. Perioperatiivisen verenvuodon on osoitettu olevan riippumaton sairaalakuolleisuuden ennustaja. Tutkimuksessa, johon osallistui yli 9 000 potilasta, joille tehtiin sydänleikkaus CPB:llä, massiivinen verenhukka (määritelty vähintään viiden yksikön punasolujen siirrolla leikkauspäivänä) liittyi 8-kertaiseen kuolleisuuden kasvuun (34). ). Muut tutkimukset ovat myös raportoineet liiallisesta sairastumisesta, erityisesti tromboembolisten komplikaatioiden, infektioiden ja suurempien kirurgisten uudelleentutkimusten osuudesta (35). Erityisesti verenvuodon jälkeinen kirurginen uudelleentutkimus ja verensiirto liittyvät myös lisääntyneeseen infektioon, kuolleisuuteen ja pidempään teho-osastolla ja sairaalassa olemiseen (36, 37).

Liiallisella postoperatiivisella verenvuodolla sydänkirurgiassa on merkittävä taloudellinen vaikutus: yli 1100 potilaan takautuvassa saksalaisessa analyysissä arvioitiin sen keskimääräiseksi lisäkustannuksiksi 6251 euroa potilasta kohden (38).

Suun kautta otettava rautahoito on halpa ja helppo antaa, mutta sen maha-suolikanavan sivuvaikutukset rajoittavat suun kautta otettavan rautahoidon rutiininomaista käyttöä (39). Useat tutkimukset raportoivat suonensisäisen rautahoidon (IVIT) hyvän tehon nostaa hemoglobiinitasoja ja vähentää verensiirtoja potilailla, joilla on anemia (40-42). Potilaiden sairauden tai tilan mukaiset toipumisprofiilit ovat kuitenkin kiistanalaisia ​​IVIT-hoidon tehokkuuden suhteen verensiirtokäytännöissä. Vaikka joillakin PBM:n elementeillä on vahva näyttöpohja sydänkirurgiassa, kuten traneksaamihapon (TXA) käyttö ja alhaisemmat verensiirtokynnykset (43, 33), näyttöä preoperatiivisesta anemian optimoinnista IVIT:llä on vähemmän Turkiyessa. Sert et ai. Turkiyesta, arvioi takautuvasti tiedot potilaista, joille tehtiin elektiivinen avosydänleikkaus. Heidän ensisijaisena tavoitteenaan oli vertailla potilaiden tuloksia, verensiirtotarvetta ja verensiirron kustannuksia kahden eri ajanjakson välillä PBM-protokollalla ja ilman. Kirjoittajat havaitsivat, että tarpeettoman veren ja verituotteiden siirto väheni ja kustannukset laskivat PBM-protokollan myötä, vaikka verituotteiden käyttö ei vaikuttanut 30 päivän kuolleisuuteen (44). Havaittiin, että 37,1 % potilaista oli aneemisia, 50,6 % käytti antikoagulanttilääkkeitä ja 78 %:lla oli ainakin jokin muu sairaus. Vaikka näitä tekijöitä pidettiin verensiirron riskitekijöinä, todettiin, että anemiapotilaat olivat useammin tarvinneet verensiirtoja kuin ne, joilla ei ollut anemiaa.

Yleisesti ottaen viisi suurta verenvuodon tai verensiirtoriskin riskitekijää tunnistetaan hyvin johdonmukaisesti maasta riippumatta: ennen leikkausta tehty anemia, aikaisempi sydänleikkaus, klopidogreeli 5 päivää tai vähemmän ennen leikkausta, muiden P2Y12-estäjien käyttö milloin tahansa ja trombosytopenia <100 000 verihiutaleita/mm3. Yhteenvetona voidaan todeta, että tarvitaan lisätoimia tällä hetkellä saatavilla olevien suuntaviivojen selkeyttämiseksi ja täydentämiseksi sekä homogeenisen ympäristön määrittelemiseksi PBM-käytäntöjen täytäntöönpanolle (45).

Mahdollisia esteitä PBM:n toteuttamiselle ovat tiedon puute, anemian hallinnan aliedustus nuorten lääkäreiden koulutuksessa, kiistanalaisten todisteiden riittämätön tulkinta, virheet perusteluissa, liiallinen yksinkertaistaminen, suuret vaihtelut uskomuksissa ja sairaaloiden yhteisymmärryksen puute. -Edellisen käytännön tehokkuus, tulosodotus ja vakaus (46).

Siksi aiomme suorittaa laajan prospektiivisen tutkimuksen, jossa hyvin suunniteltua PBM-ohjelmaa käytetään perioperatiivisen IVIT:n tehokkuuden vahvistamiseksi potilailla, joilla on CABG-leikkaus. Toisena askeleena ehdotetaan PABMiCS-tutkimusta PBM:n käyttöönoton edut tunnistamiseksi, mukaan lukien preoperatiivisen anemian hallinta, suurissa sydänleikkauksissa Turkiyessa.