Gestion du sang des patients en chirurgie cardiaque en Turquie (PaBMiCS)

La gestion du sang des patients (PBM) est définie comme « l'application opportune de concepts médicaux et chirurgicaux fondés sur des preuves, conçus pour maintenir la concentration d'hémoglobine, optimiser l'hémostase et minimiser la perte de sang dans le but d'améliorer les résultats pour le patient » (1,2). La gestion du sang des patients a récemment été introduite dans plusieurs domaines où les transfusions sanguines sont importantes, comme l'anesthésiologie, la chirurgie cardiaque, la chirurgie orthopédique ou la traumatologie (3).

Son adoption est recommandée par l'OMS depuis 2010, ainsi que par les agences nationales de régulation de la santé, les sociétés professionnelles internationales et la Commission européenne (4-7). Dans la littérature, il existe de plus en plus de preuves que les programmes PBM multimodaux peuvent être efficaces pour améliorer les résultats postopératoires et réduire les transfusions sanguines périopératoires et les coûts (8).

Le groupe de travail PBM de la Société turque d'anesthésiologie et de réanimation (TARD) a travaillé sur ce sujet et étudié les pratiques transfusionnelles chez les patients en chirurgie majeure et la prévalence de l'anémie périopératoire (9). Malheureusement, dans l’étude TULIP, un recours élevé aux transfusions chez les patients chirurgicaux majeurs en Turquie a été documenté. Comme l’a démontré l’étude TULIP, l’une des interventions chirurgicales à forte utilisation transfusionnelle était la chirurgie cardiaque. Les procédures spécifiques avec la plus grande utilisation de globules rouges étaient également le pontage aorto-coronarien (16,9 % de toutes les unités). Une faible concentration d'hémoglobine était l'indication la plus courante de transfusion peropératoire de globules rouges (57 %).

L'anémie préopératoire est fréquente en chirurgie cardiaque, avec une prévalence comprise entre 10 % et 50 % (selon la définition appliquée). En utilisant la définition standard de l’Organisation mondiale de la santé, la prévalence de l’anémie dans la population adulte en chirurgie cardiaque semble être d’environ 20 à 30 % (10). L'anémie préopératoire est un facteur de risque indépendant de transfusion de globules rouges, de morbidité et de mortalité postopératoires (11, 12). Une analyse de 9 144 patients en chirurgie cardiaque a démontré que les patients présentant des valeurs d'hématocrite faibles (<25%) pendant la chirurgie et exposés à une transfusion de globules rouges présentaient une morbidité (cardiaque et rénale) et une mortalité hospitalière accrues (13). L'anémie préopératoire est principalement le résultat d'une érythropoïèse insuffisante due à une carence en fer, à une malnutrition, à une malabsorption, à une inflammation, à des troubles de la moelle osseuse ou à une perte de sang chronique. Il est important de noter que les patients anémiques présentant une carence en fer doivent être identifiés le plus tôt possible par le cardiologue, le chirurgien ou l'anesthésiste. Avec l’introduction d’une clinique sans rendez-vous spéciale pour l’anémie PBM, la prise en charge de l’anémie peut être initiée à un stade précoce. Cela permettrait d’optimiser en temps opportun les réserves de fer pour compenser une carence en fer (14) ou d’autres formes d’anémie traitables. Le diagnostic et le traitement de l'anémie préopératoire ne font actuellement pas partie des soins standard mais constituent un élément essentiel du PBM pour augmenter les valeurs d'Hb chez les patients en chirurgie cardiaque. Ces dernières années, de nombreuses études ont étudié l'anémie préopératoire et ses effets sur les résultats des patients adultes en chirurgie cardiaque (Tableau 1).

Tableau 1. Anémie préopératoire et ses effets sur les résultats des patients adultes en chirurgie cardiaque

Auteur Plan de l’étude Taille de l’échantillon Résultat principal

• Kulier et al. 2007 (14) Prospectif, observationnel 5 065 Événements indésirables cardiaques et non cardiaques ↑
• van Straten et coll. 2009 (15) Prospective, observationnelle 10 025 Mortalité précoce et tardive ↑
• Carrascal et coll. 2010 (16) Étude de cohorte (rétrospective) 1 388 Transfusion de globules rouges ↑ Séjour à l'hôpital ↑
• Piednoir et coll. 2011 (17) Étude de cohorte (rétrospective) 100 Taux de transfusion ↑ Fatigue postopératoire ↑
• Hung et coll. 2011 (18) Étude de cohorte (rétrospective) 2 688 Transfusion ↑ Décès ↑ Séjour aux soins intensifs ↑
• David et coll. 2013 (19) Étude de cohorte (rétrospective) 943 Taux de transfusion ↑
• Kim et coll. 2015 (20) Étude de cohorte (rétrospective) 712 Taux de transfusion ↑ Morbidité ↑
• Hallward et coll. 2016 (21) Étude de cohorte (rétrospective) 1 972 Transfusion sanguine ↑ Séjour aux soins intensifs ↑ Séjour à l'hôpital ↑

Lorsque les études interventionnelles portant sur l'effet du PBM chez les patients en chirurgie cardiaque sont examinées, les études montrant des différences visibles sont présentées dans le tableau 2.

Tableau 2. L'effet du PBM chez les patients en chirurgie cardiaque

Auteur Conception de l’étude Taille de l’échantillon Intervention Résultat principal

• Karkouti et coll. 2006 (22) Randomisé, interventionnel 31 Fer ± EPO Taux d'Hb →
• Cladellas et coll. 2012 (23) Étude de cohorte (rétrospective) 134 EPO + fer IV Insuffisance rénale ↓ Transfusion de globules rouges ↓
• Garrido-Martin et al. 2012 (24) Randomisé, interventionnel 159 Fer oral ou IV Fer IV Taux d'Hb →
• Johansson et coll. 2015 (25) Taux d'hémoglobine en fer IV 60 randomisé et interventionnel ↑
• Duce et coll. 2017 (26) Étude de cohorte rétrospective 159 EPO versus transfusion de cellules sanguines Mortalité → Événements thrombotiques →
• Spahn et coll. 2019 (27) randomisé, interventionnel 1 006 fer IV, érythropoïétine alpha, vitamine B12 et acide folique Transfusions de globules rouges ↓ taux d'Hb ↑ Réticulocytes ↑ Hb des réticulocytes ↑

Dans la littérature, le traitement au fer IV est recommandé pour les patients en chirurgie cardiaque. Des exemples de ces études peuvent être donnés comme suit : La supplémentation en fer, en particulier en association avec l'EPO, est recommandée lorsque l'anémie d'une maladie chronique s'accompagne d'une carence en fer avec épuisement complet des réserves de fer (28).

La concentration d'Hb après une supplémentation en fer augmente d'environ 1 à 2 g/dL en 2 à 4 semaines. Très récemment, un essai portant sur l'effet d'un traitement à très court terme (association de fer, d'érythropoïétine, de vitamine B12 et d'acide folique) chez 505 patients présentant une carence en fer ou une anémie subissant une chirurgie cardiaque a montré une réduction significative des transfusions de globules rouges et une concentration plus élevée d'Hb. , un nombre de réticulocytes plus élevé et une teneur en Hb des réticulocytes plus élevée au cours des 7 premiers jours (27). Cette étude suggère qu'une supplémentation en fer, même immédiatement avant une chirurgie cardiaque, a des effets bénéfiques, mais qu'un début précoce du traitement pourrait être plus efficace (29,30).

La question de savoir si différents seuils d'anémie définissant l'Hb chez les hommes et les femmes conduisent à un sous-traitement des patientes a été étudiée dans de nombreuses études et fait l'objet de discussions actuelles. La plupart de ces études ont été menées auprès de patients ayant subi une chirurgie cardiaque (31,32). Les dernières données montrent que les femmes ont de moins bons résultats que les hommes souffrant d'anémie.

Bien que d'autres facteurs aient un impact sur ce résultat (par exemple, un âge plus élevé, une incidence plus élevée de comorbidités, un stade plus aigu et symptomatique chez les femmes), il est proposé que pour tous les patients, quel que soit leur sexe, un seuil d'Hb de 13 g/dL devrait être appliqué (33). Ceci est particulièrement important chez les personnes subissant une intervention chirurgicale avec recours à un pontage cardio-pulmonaire où, en fonction du système, dans la plupart des cas, le même volume de liquide est ajouté à la pompe. Il a été démontré que les hémorragies périopératoires sont un prédicteur indépendant de la mortalité hospitalière. Dans une étude incluant plus de 9 000 patients subissant une chirurgie cardiaque pour CEC, une perte de sang massive (définie par la transfusion d'au moins cinq unités de concentré de globules rouges le jour de la chirurgie) a été associée à une mortalité multipliée par 8 (34 ). D’autres études ont également rapporté une morbidité excessive, notamment en termes de complications thromboemboliques, d’infections et de taux plus élevés de réexploration chirurgicale (35). Notamment, la réexploration chirurgicale et la transfusion suite à un saignement sont également associées à une augmentation des infections, de la mortalité et à un séjour plus long en soins intensifs et à l'hôpital (36,37).

Les hémorragies postopératoires excessives en chirurgie cardiaque ont un impact économique important : une analyse rétrospective allemande portant sur plus de 1 100 patients a estimé son surcoût moyen à 6 251 € par patient (38).

La thérapie orale par le fer est peu coûteuse et facile à administrer, mais ses effets secondaires gastro-intestinaux limitent son utilisation systématique (39). Plusieurs études ont rapporté la bonne efficacité de la thérapie par le fer intraveineux (IVIT) pour augmenter les taux d'hémoglobine et réduire les transfusions sanguines chez les patients souffrant d'anémie (40-42). Cependant, les profils de récupération en fonction de l'état de la maladie ou de l'état des patients sont controversés quant à l'efficacité de l'IVIT dans les pratiques transfusionnelles. Bien que certains éléments de la PBM disposent de solides preuves en chirurgie cardiaque, comme l’utilisation de l’acide tranexamique (TXA) et des seuils transfusionnels réduits (43,33), les preuves d’une optimisation préopératoire de l’anémie avec l’IVIT sont moindres en Turquie. Sert et coll. de Turkiye, a évalué rétrospectivement les données des patients ayant subi une chirurgie élective à cœur ouvert. Leur objectif principal était de comparer les résultats pour les patients, les besoins en transfusion et le coût de la transfusion entre deux périodes différentes avec et sans protocoles PBM. Les auteurs ont constaté que la transfusion de sang et de produits sanguins inutiles était réduite et que le coût diminuait avec le protocole PBM, bien que l’utilisation de produits sanguins n’ait pas d’effet sur la mortalité à 30 jours (44). Il a été observé que 37,1 % des patients étaient anémiques, 50,6 % utilisaient des médicaments anticoagulants et 78 % souffraient d'au moins une autre maladie. Bien que ces facteurs aient été considérés comme des facteurs de risque transfusionnels, il a été déterminé que les patients anémiques avaient besoin de transfusions plus fréquemment que ceux non anémiques.

Dans le cadre général, cinq principaux facteurs de risque de risque hémorragique ou transfusionnel élevé sont identifiés de manière très cohérente indépendamment des pays : anémie préopératoire, chirurgie cardiaque antérieure, clopidogrel 5 jours ou moins avant la chirurgie, utilisation d'autres inhibiteurs du P2Y12 à tout moment. , et thrombocytopénie <100 000 plaquettes/mm3. En conclusion, des efforts supplémentaires sont nécessaires pour clarifier et compléter les lignes directrices actuellement disponibles et pour définir un paysage homogène pour la mise en œuvre des pratiques PBM (45).

Les obstacles potentiels à la mise en œuvre de la PBM sont le manque de connaissances, la sous-représentation de la prise en charge de l'anémie dans la formation des jeunes médecins, l'interprétation inadéquate de preuves controversées, les erreurs de raisonnement, la simplification excessive, les grandes divergences de croyances et le manque d'accord des hôpitaux, des auto-évaluations. -efficacité, espérance de résultat et stabilité de la pratique précédente (46).

Par conséquent, nous prévoyons de réaliser une étude prospective à grande échelle dans laquelle un programme PBM bien conçu est utilisé pour confirmer l'efficacité de l'IVIT périopératoire chez les patients ayant subi un PAC. Dans un deuxième temps, l'étude PABMiCS est proposée pour identifier les avantages de la mise en œuvre du PBM, y compris la gestion préopératoire de l'anémie, dans les chirurgies cardiaques majeures en Turquie.