Manejo de la sangre del paciente en cirugía cardíaca en Turkiye (PaBMiCS)

El manejo de la sangre del paciente (PBM) se define como "la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos basados ​​en evidencia diseñados para mantener la concentración de hemoglobina, optimizar la hemostasia y minimizar la pérdida de sangre en un esfuerzo por mejorar el resultado del paciente" (1,2). La gestión de la sangre de los pacientes se ha introducido recientemente en varias áreas donde las transfusiones de sangre son importantes, como la anestesiología, la cirugía cardíaca, la cirugía ortopédica o la traumatología (3).

Su adopción ha sido recomendada por la OMS desde 2010, así como por agencias nacionales de regulación sanitaria, sociedades profesionales internacionales y la Comisión Europea (4-7). En la literatura, existe cada vez más evidencia de que los programas multimodales de PBM pueden ser eficaces para mejorar los resultados posoperatorios y reducir las transfusiones de sangre y los costos perioperatorios (8).

El grupo de trabajo PBM de la Sociedad Turca de Anestesiología y Reanimación (TARD) ha estado trabajando en este tema y estudió las prácticas de transfusión en pacientes de cirugía mayor y la prevalencia de la anemia perioperatoria (9). Desafortunadamente, en el estudio TULIP se documentó un alto uso de transfusiones en pacientes de cirugía mayor en Turquía. Como se demostró en el estudio TULIP, una de las cirugías que tuvo alto uso de transfusiones fue la cirugía cardíaca. Los procedimientos específicos con mayor uso de glóbulos rojos también fueron la derivación de arteria coronaria (16,9% de todas las unidades). La baja concentración de hemoglobina fue la indicación más común para la transfusión intraoperatoria de glóbulos rojos (57%).

La anemia preoperatoria es común en cirugía cardíaca, con una prevalencia entre el 10% y el 50% (según la definición aplicada). Utilizando la definición estándar de la Organización Mundial de la Salud, la prevalencia de anemia en la población adulta sometida a cirugía cardíaca parece rondar el 20% al 30% (10). La anemia preoperatoria es un factor de riesgo independiente para la transfusión de glóbulos rojos, la morbilidad y la mortalidad posoperatorias (11, 12). Un análisis de 9.144 pacientes de cirugía cardíaca demostró que los pacientes con valores bajos de hematocrito (<25%) durante la cirugía que estuvieron expuestos a una transfusión de glóbulos rojos tenían una mayor morbilidad (cardíaca y renal) y mortalidad hospitalaria (13). La anemia preoperatoria es principalmente el resultado de una eritropoyesis inadecuada debido a deficiencia de hierro, desnutrición, malabsorción, inflamación, trastornos de la médula ósea o pérdida crónica de sangre. Es importante destacar que los pacientes anémicos con deficiencia de hierro deben ser identificados lo antes posible por el cardiólogo, cirujano o anestesiólogo. Con la introducción de una clínica ambulatoria especial para la anemia PBM, se puede iniciar el tratamiento de la anemia en una etapa temprana. Esto permitiría optimizar oportunamente las reservas de hierro para compensar la deficiencia de hierro (14) u otras formas tratables de anemia. El diagnóstico y el tratamiento de la anemia preoperatoria actualmente no forman parte de la atención estándar, pero son un elemento central de la PBM para aumentar los valores de Hb en pacientes de cirugía cardíaca. En los últimos años, muchos estudios investigaron la anemia preoperatoria y sus efectos en el resultado de pacientes adultos de cirugía cardíaca (Tabla 1).

Tabla 1. Anemia preoperatoria y sus efectos en el resultado de pacientes adultos de cirugía cardíaca

Autor Diseño del estudio Tamaño de la muestra Resultado primario

• Kulier et al. 2007 (14) Prospectivo, observacional 5.065 Eventos adversos cardíacos y no cardíacos ↑
• van Straten et al. 2009 (15) Prospectivo, observacional 10.025 Mortalidad temprana y tardía ↑
• Carrascal et al. 2010 (16) Estudio de cohorte (retrospectivo) 1.388 Transfusión de glóbulos rojos ↑ Estancia hospitalaria ↑
• Piednoir et al. 2011 (17) Estudio de cohorte (retrospectivo) 100 Tasa de transfusión ↑ Fatiga postoperatoria ↑
• Hung et al. 2011 (18) Estudio de cohorte (retrospectivo) 2.688 Transfusión ↑ Muerte ↑ Estancia en UCI ↑
• David y col. 2013 (19) Estudio de cohorte (retrospectivo) 943 Tasa de transfusión ↑
• Kim y cols. 2015 (20) Estudio de cohorte (retrospectivo) 712 Tasas de transfusión ↑ Morbilidad ↑
• Hallward y cols. 2016 (21) Estudio de cohorte (retrospectivo) 1.972 Transfusión de sangre ↑ Estancia en UCI ↑ Estancia hospitalaria ↑

Cuando se examinan los estudios de intervención que investigan el efecto de la PBM en pacientes de cirugía cardíaca, los estudios que muestran diferencias visibles se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2. El efecto de la PBM en pacientes de cirugía cardíaca.

Autor Diseño del estudio Tamaño de la muestra Intervención Resultado primario

• Karkouti et al. 2006 (22) Aleatorizado, intervencionista 31 Hierro ± EPO Nivel de Hb →
• Cladellas et al. 2012 (23) Estudio de cohorte (retrospectivo) 134 EPO + hierro intravenoso Insuficiencia renal ↓ Transfusión de glóbulos rojos ↓
• Garrido-Martín et al. 2012 (24) Aleatorizado, intervencionista 159 Hierro oral o intravenoso Hierro intravenoso Nivel de Hb →
• Johansson et al. 2015 (25) Nivel de Hb de hierro 60 IV, aleatorizado e intervencionista ↑
• Duce et al. 2017 (26) Estudio de cohorte retrospectivo 159 EPO versus transfusión de células sanguíneas Mortalidad → Eventos trombóticos →
• Spahn et al. 2019 (27) Aleatorizado, intervencionista 1.006 Hierro intravenoso, eritropoyetina alfa, vitamina B12 y ácido fólico Transfusiones de glóbulos rojos ↓ Nivel de Hb ↑ Reticulocitos ↑ Hb de reticulocitos ↑

En la literatura, se recomienda el tratamiento con hierro intravenoso para pacientes de cirugía cardíaca. Se pueden dar ejemplos de estos estudios como sigue: Se recomienda la suplementación con hierro, especialmente en combinación con EPO, cuando la anemia de una enfermedad crónica se acompaña de deficiencia de hierro con agotamiento completo de las reservas de hierro (28).

La concentración de Hb después de la suplementación con hierro aumenta aproximadamente de 1 a 2 g/dl en 2 a 4 semanas. Muy recientemente, un ensayo que investigó el efecto del tratamiento a muy corto plazo (combinación de administración de hierro, eritropoyetina, vitamina B12 y ácido fólico) de 505 pacientes con deficiencia de hierro o anemia sometidos a cirugía cardíaca mostró una reducción significativa de las transfusiones de glóbulos rojos, una mayor concentración de Hb , mayor recuento de reticulocitos y mayor contenido de Hb en reticulocitos durante los primeros 7 días (27). Este estudio sugiere que una suplementación con hierro incluso inmediatamente antes de la cirugía cardíaca tiene efectos beneficiosos; sin embargo, un inicio temprano de la terapia podría ser más efectivo (29,30).

Se ha investigado en muchos estudios y es tema de debate actual si los diferentes umbrales de Hb que definen la anemia en hombres y mujeres conducen a un tratamiento insuficiente de las pacientes femeninas. La mayoría de estos estudios se realizaron con pacientes de cirugía cardíaca (31,32). Los últimos datos muestran que las mujeres tienen peores resultados en comparación con los hombres que tienen anemia.

Aunque otros factores influyen en este resultado (p. ej., mayor edad, mayor incidencia de comorbilidades, estadio más agudo y sintomático en las mujeres), se propone que para todos los pacientes, independientemente del sexo, se debe establecer un umbral de Hb de 13 g/dL. aplicarse (33). Esto es particularmente importante en aquellos que se someten a una cirugía con el uso de bypass cardiopulmonar, donde dependiendo del sistema, en la mayoría de los casos, se agrega el mismo volumen de líquido a la bomba. Se ha demostrado que el sangrado perioperatorio es un predictor independiente de mortalidad hospitalaria. En un estudio que incluyó a más de 9.000 pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC, la pérdida masiva de sangre (definida por la transfusión de al menos cinco unidades de glóbulos rojos el día de la cirugía) se asoció con un aumento de 8 veces en la mortalidad (34 ). Otros estudios también han informado de un exceso de morbilidad, particularmente en términos de complicaciones tromboembólicas, infecciones y tasas más altas de reexploración quirúrgica (35). En particular, la reexploración quirúrgica y la transfusión después de una hemorragia también se asocian con un aumento de la infección, la mortalidad y una estancia más prolongada en la UCI y el hospital (36,37).

La hemorragia postoperatoria excesiva en cirugía cardíaca tiene un impacto económico significativo: un análisis alemán retrospectivo de más de 1.100 pacientes estimó su coste adicional medio en 6.251 euros por paciente (38).

La terapia con hierro oral es económica y fácil de administrar, pero sus efectos secundarios gastrointestinales limitan el uso rutinario de la terapia con hierro oral (39). Varios estudios informaron de la buena eficacia de la terapia con hierro intravenoso (IVIT) para aumentar los niveles de hemoglobina y reducir las transfusiones de sangre en pacientes con anemia (40-42). Sin embargo, los perfiles de recuperación según el estado de la enfermedad o condición de los pacientes son controvertidos respecto a la eficacia de la IVIT en las prácticas transfusionales. Si bien algunos elementos de la PBM tienen una sólida base de evidencia en cirugía cardíaca, como el uso de ácido tranexámico (TXA) y umbrales de transfusión reducidos (43,33), la evidencia para la optimización de la anemia preoperatoria con IVIT es menor en Turkiye. Sert et al. de Turkiye, evaluaron retrospectivamente los datos de pacientes sometidos a cirugía electiva a corazón abierto. Su objetivo principal fue comparar los resultados de los pacientes, la necesidad de transfusión y el costo de la transfusión entre dos períodos diferentes con y sin protocolos de PBM. Los autores encontraron que la transfusión de sangre y productos sanguíneos innecesarios se redujo y el costo disminuyó con el protocolo PBM, aunque el uso de productos sanguíneos no afectó la mortalidad a 30 días (44). Se observó que el 37,1% de los pacientes presentaba anemia, el 50,6% utilizaba fármacos anticoagulantes y el 78% presentaba al menos una enfermedad adicional. Aunque estos factores se consideraron factores de riesgo para la transfusión, se determinó que los pacientes con anemia requirieron transfusiones con mayor frecuencia que aquellos sin anemia.

En el marco general, cinco factores de riesgo principales de alto riesgo de sangrado o transfusión se identifican de manera muy consistente independientemente del país: anemia preoperatoria, cirugía cardíaca previa, clopidogrel 5 días o menos antes de la cirugía, uso de otros inhibidores de P2Y12 en cualquier momento y trombocitopenia <100.000 plaquetas/mm3. En conclusión, se necesitan más esfuerzos para aclarar y complementar las directrices actualmente disponibles y definir un panorama homogéneo para la implementación de prácticas de PBM (45).

Las posibles barreras para la implementación de la PBM son la falta de conocimiento, la insuficiente representación del manejo de la anemia en la educación de los médicos jóvenes, la interpretación inadecuada de evidencia controvertida, errores de razonamiento, simplificación excesiva, amplias variaciones en las creencias y falta de acuerdo entre los hospitales y las autoridades. -eficiencia, expectativa de resultados y estabilidad de la práctica anterior (46).

Por lo tanto, planeamos realizar un estudio prospectivo a gran escala en el que se utiliza un programa PBM bien diseñado para confirmar la eficacia de la IVIT perioperatoria en pacientes con cirugía CABG. Como segundo paso, se propone el estudio PABMiCS para identificar los beneficios de la implementación de PBM, incluido el manejo preoperatorio de la anemia, en cirugías cardíacas importantes en Turkiye.