Patiëntbloedbeheer bij hartchirurgie in Turkiye (PaBMiCS)

Patiëntbloedmanagement (PBM) wordt gedefinieerd als "de tijdige toepassing van op bewijs gebaseerde medische en chirurgische concepten die zijn ontworpen om de hemoglobineconcentratie op peil te houden, de hemostase te optimaliseren en bloedverlies te minimaliseren in een poging de uitkomst van de patiënt te verbeteren" (1,2). Bloedbeheer van patiënten is onlangs geïntroduceerd op verschillende gebieden waar bloedtransfusies belangrijk zijn, zoals anesthesiologie, hartchirurgie, orthopedische chirurgie of traumatologie (3).

De goedkeuring ervan wordt sinds 2010 aanbevolen door de WHO, maar ook door nationale instanties voor gezondheidsregulering, internationale beroepsverenigingen en de Europese Commissie (4-7). In de literatuur zijn er steeds meer aanwijzingen dat multimodale PBM-programma's effectief kunnen zijn in het verbeteren van de postoperatieve resultaten en het verminderen van perioperatieve bloedtransfusies en kosten (8).

De PBM Task Force van de Turkse Vereniging voor Anesthesiologie en Reanimatie (TARD) heeft aan dit onderwerp gewerkt en transfusiepraktijken bij patiënten met grote operaties en de prevalentie van perioperatieve anemie bestudeerd (9). In de TULIP-studie werd helaas een hoog gebruik van transfusies bij grote chirurgische patiënten in Turkije gedocumenteerd. Zoals uit het TULIP-onderzoek blijkt, was een van de operaties met een hoog transfusiegebruik hartchirurgie. Specifieke procedures met het hoogste RBC-gebruik waren ook coronaire bypass-transplantaties (16,9% van alle eenheden). Een lage hemoglobineconcentratie was de meest voorkomende indicatie voor intraoperatieve RBC-transfusie (57%).

Preoperatieve anemie komt veel voor bij hartchirurgie, met een prevalentie tussen 10% en 50% (afhankelijk van de gehanteerde definitie). Volgens de standaarddefinitie van de Wereldgezondheidsorganisatie lijkt de prevalentie van bloedarmoede onder de volwassen hartchirurgiepopulatie rond de 20% tot 30% te liggen (10). Preoperatieve anemie is een onafhankelijke risicofactor voor de transfusie van rode bloedcellen, postoperatieve morbiditeit en mortaliteit (11, 12). Een analyse van 9.144 hartchirurgische patiënten toonde aan dat patiënten met lage hematocrietwaarden (<25%) tijdens de operatie, die werden blootgesteld aan RBC-transfusie, een verhoogde morbiditeit (cardiaal en renaal) en ziekenhuissterfte hadden (13). Preoperatieve anemie is meestal het gevolg van inadequate erytropoëse als gevolg van ijzertekort, ondervoeding, malabsorptie, ontsteking, beenmergaandoeningen of chronisch bloedverlies. Belangrijk is dat bloedarmoedepatiënten met ijzertekort zo vroeg mogelijk door de cardioloog, chirurg of anesthesioloog moeten worden geïdentificeerd. Met de introductie van een speciale PBM-anemie-inloopkliniek kan in een vroeg stadium gestart worden met de behandeling van bloedarmoede. Dit zou een tijdige optimalisatie van de ijzervoorraden mogelijk maken om ijzertekort (14) of andere behandelbare vormen van bloedarmoede te compenseren. Diagnose en behandeling van preoperatieve anemie maken momenteel geen deel uit van de standaardzorg, maar vormen een kernelement van PBM om de Hb-waarden bij hartchirurgische patiënten te verhogen. De afgelopen jaren hebben veel onderzoeken preoperatieve anemie en de effecten ervan op de uitkomst van volwassen hartchirurgiepatiënten onderzocht (Tabel 1).

Tafel 1. Preoperatieve anemie en de effecten ervan op de uitkomst van volwassen hartchirurgiepatiënten

Auteur Studieontwerp Steekproefomvang Primaire uitkomst

• Kulier et al. 2007 (14) Prospectief, observationeel 5.065 Cardiale en niet-cardiale bijwerkingen ↑
• van Straten et al. 2009 (15) Prospectief, observationeel 10.025 Vroege en late sterfte ↑
• Carrascal et al. 2010 (16) Cohortstudie (retrospectief) 1.388 Transfusie van rode bloedcellen ↑ Ziekenhuisverblijf ↑
• Piednoir et al. 2011 (17) Cohortstudie (retrospectief) 100 Transfusiepercentage ↑ Postoperatieve vermoeidheid ↑
• Hung et al. 2011 (18) Cohortstudie (retrospectief) 2.688 Transfusie ↑ Overlijden ↑ Verblijf op de IC ↑
• David et al. 2013 (19) Cohortstudie (retrospectief) 943 Transfusiepercentage ↑
• Kim et al. 2015 (20) Cohortstudie (retrospectief) 712 Transfusiepercentages ↑ Morbiditeit ↑
• Hallward et al. 2016 (21) Cohortstudie (retrospectief) 1.972 Bloedtransfusie ↑ Verblijf op de IC ↑ Verblijf in het ziekenhuis ↑

Wanneer de interventionele onderzoeken naar het effect van PBM bij hartchirurgische patiënten worden onderzocht, worden de onderzoeken die zichtbare verschillen laten zien weergegeven in Tabel 2.

Tafel 2. Het effect van PBM bij hartchirurgische patiënten

Auteur Studieontwerp Steekproefomvang Interventie Primaire uitkomst

• Karkouti et al. 2006 (22) Gerandomiseerd, interventioneel 31 IJzer ± EPO Hb-niveau →
• Cladellas et al. 2012 (23) Cohortstudie (retrospectief) 134 EPO + IV ijzer Nierfalen ↓ Transfusie van rode bloedcellen ↓
• Garrido-Martin et al. 2012 (24) Gerandomiseerd, interventioneel 159 Oraal of IV ijzer IV ijzer Hb-waarde →
• Johanson et al. 2015 (25) Gerandomiseerd, interventioneel 60 IV ijzer-Hb-niveau ↑
• Duce et al. 2017 (26) Cohortstudie retrospectief 159 EPO versus bloedceltransfusie Sterfte → Trombotische voorvallen →
• Spahn et al. 2019 (27) Gerandomiseerd, interventioneel 1.006 IV ijzer, erytropoëtine alfa, vitamine B12 en foliumzuur Transfusies van rode bloedcellen ↓ Hb-niveau ↑ Reticulocyten ↑ Reticulocyten Hb ↑

In de literatuur wordt IV-ijzerbehandeling aanbevolen voor hartchirurgiepatiënten. Voorbeelden van deze onderzoeken kunnen als volgt worden gegeven: IJzersuppletie, vooral in combinatie met EPO, wordt aanbevolen wanneer bloedarmoede door een chronische ziekte gepaard gaat met ijzertekort met volledige uitputting van de ijzervoorraden (28).

De Hb-concentratie stijgt na ijzersuppletie binnen 2 tot 4 weken met ongeveer 1 tot 2 g/dl. Zeer recentelijk heeft een onderzoek naar het effect van ultrakortetermijnbehandeling (combinatie van ijzer, erytropoëtine, vitamine B12 en foliumzuurtoediening) van 505 patiënten met ijzertekort of bloedarmoede die een hartoperatie ondergingen een significant verminderde RBC-transfusie en een hogere Hb-concentratie aangetoond. , hoger aantal reticulocyten en een hoger Hb-gehalte van reticulocyten gedurende de eerste 7 dagen (27). Deze studie suggereert dat ijzersuppletie zelfs vlak voor een hartoperatie gunstige effecten heeft, maar een vroege start van de therapie zou effectiever kunnen zijn (29,30).

Of verschillende Hb-drempels die bloedarmoede definiëren bij mannen en vrouwen leiden tot onderbehandeling van vrouwelijke patiënten, is in veel onderzoeken onderzocht en is het onderwerp van huidige discussies. De meeste van deze onderzoeken werden uitgevoerd bij hartchirurgische patiënten (31,32). Uit de nieuwste gegevens blijkt dat vrouwen slechtere resultaten hebben vergeleken met mannen met bloedarmoede.

Hoewel andere factoren van invloed zijn op dit resultaat (bijv. hogere leeftijd, hogere incidentie van comorbiditeiten, meer acute en symptomatische fase bij vrouwen), wordt voorgesteld dat voor alle patiënten, ongeacht geslacht, een Hb-drempel van 13 g/dl zou moeten gelden. worden toegepast (33). Dit is vooral belangrijk bij patiënten die een operatie ondergaan waarbij gebruik wordt gemaakt van een cardiopulmonale bypass, waarbij afhankelijk van het systeem in de meeste gevallen hetzelfde volume vloeistof aan de pomp wordt toegevoegd. Er is aangetoond dat perioperatieve bloedingen een onafhankelijke voorspeller zijn van ziekenhuissterfte. In een onderzoek onder meer dan 9000 patiënten die een hartoperatie met CPB ondergingen, werd massaal bloedverlies (gedefinieerd door de transfusie van ten minste vijf eenheden rode bloedcellen op de dag van de operatie) geassocieerd met een achtvoudige toename van de mortaliteit (34). ). Andere onderzoeken hebben ook overmatige morbiditeit gerapporteerd, vooral in termen van trombo-embolische complicaties, infecties en hogere aantallen chirurgische heronderzoeken (35). Met name chirurgische heronderzoek en transfusie na bloeding worden ook in verband gebracht met een verhoogde infectie, mortaliteit en een langer verblijf op de intensive care en in het ziekenhuis (36,37).

Overmatige postoperatieve bloedingen bij hartchirurgie hebben aanzienlijke economische gevolgen: een retrospectieve Duitse analyse van meer dan 1100 patiënten schatte de gemiddelde extra kosten op €6251 per patiënt (38).

Orale ijzertherapie is goedkoop en gemakkelijk toe te dienen, maar de gastro-intestinale bijwerkingen beperken het routinematige gebruik van orale ijzertherapie (39). Verschillende onderzoeken rapporteerden de goede werkzaamheid van intraveneuze ijzertherapie (IVIT) bij het verhogen van het hemoglobinegehalte en het verminderen van bloedtransfusies bij patiënten met bloedarmoede (40-42). De herstelprofielen afhankelijk van de status van de ziekte of toestand van de patiënten zijn echter controversieel als het gaat om de effectiviteit van IVIT in transfusiepraktijken. Hoewel sommige elementen van PBM een sterke bewijsbasis hebben bij hartchirurgie, zoals het gebruik van tranexaminezuur (TXA) en verlaagde transfusiedrempels (43,33), is het bewijs voor preoperatieve anemie-optimalisatie met IVIT minder in Turkiye. Sert et al. uit Turkiye, evalueerde retrospectief de gegevens van patiënten die een electieve openhartoperatie ondergingen. Hun primaire doel was om de patiëntresultaten, de behoefte aan transfusie en de kosten van transfusie tussen twee verschillende perioden met en zonder PBM-protocollen te vergelijken. De auteurs ontdekten dat de transfusie van onnodig bloed en bloedproducten werd verminderd en dat de kosten daalden met het PBM-protocol, hoewel het gebruik van bloedproducten geen invloed had op de 30-dagenmortaliteit (44). Er werd waargenomen dat 37,1% van de patiënten bloedarmoede had, 50,6% anticoagulantia gebruikte en 78% ten minste een bijkomende ziekte had. Hoewel deze factoren als risicofactoren voor transfusie werden beschouwd, werd vastgesteld dat patiënten met bloedarmoede vaker transfusies nodig hadden dan patiënten zonder bloedarmoede.

In het algemene raamwerk worden vijf belangrijke risicofactoren voor een hoog risico op bloedingen of transfusies zeer consistent geïdentificeerd, onafhankelijk van het land: preoperatieve anemie, eerdere hartchirurgie, clopidogrel 5 dagen of minder vóór de operatie, gebruik van andere P2Y12-remmers op enig moment en trombocytopenie <100.000 bloedplaatjes/mm3. Concluderend zijn er meer inspanningen nodig om de momenteel beschikbare richtlijnen te verduidelijken en aan te vullen en om een ​​homogeen landschap voor de implementatie van PBM-praktijken te definiëren (45).

Potentiële barrières voor de implementatie van PBM zijn een gebrek aan kennis, ondervertegenwoordiging van de behandeling van bloedarmoede in de opleiding van jonge artsen, inadequate interpretatie van controversieel bewijsmateriaal, redeneerfouten, te grote vereenvoudiging, grote verschillen in geloof en gebrek aan overeenstemming tussen ziekenhuizen, zelforganisaties. -efficiëntie, uitkomstverwachting en stabiliteit van de voorgaande praktijk (46).

Daarom zijn we van plan een grootschalige, prospectieve studie uit te voeren waarin een goed ontworpen PBM-programma wordt gebruikt om de werkzaamheid van perioperatieve IVIT bij patiënten met CABG-chirurgie te bevestigen. Als tweede stap wordt een PABMiCS-studie voorgesteld om de voordelen van PBM-implementatie, inclusief preoperatief beheer van bloedarmoede, bij grote hartoperaties in Turkiye te identificeren.