Krevní management pacientů v kardiochirurgii v Turkiye (PaBMiCS)

Řízení krve u pacienta (PBM) je definováno jako „včasná aplikace lékařských a chirurgických konceptů založených na důkazech navržených k udržení koncentrace hemoglobinu, optimalizaci hemostázy a minimalizaci krevních ztrát ve snaze zlepšit výsledek pacienta“ (1,2). Krevní management pacientů byl nedávno zaveden v několika oblastech, kde jsou důležité krevní transfuze, jako je anesteziologie, kardiochirurgie, ortopedická chirurgie nebo traumatologie (3).

Jeho přijetí doporučuje od roku 2010 WHO a také národní zdravotnické regulační agentury, mezinárodní odborné společnosti a Evropská komise (4-7). V literatuře přibývá důkazů, že multimodální programy PBM mohou být účinné při zlepšování pooperačních výsledků a snižování peroperačních krevních transfuzí a nákladů (8).

Turecká společnost pro anesteziologii a reanimaci (TARD) PBM Task Force pracovala na tomto tématu a studovala transfuzní praktiky u pacientů po velkých chirurgických zákrocích a prevalenci perioperační anémie (9). Ve studii TULIP bylo bohužel dokumentováno vysoké využívání transfuzí u velkých chirurgických pacientů v Turecku. Jak bylo prokázáno ve studii TULIP, jednou z operací, které měly vysoké využití transfuzí, byla kardiochirurgie. Specifickými výkony s nejvyšším využitím erytrocytů byly také bypassy koronárních tepen (16,9 % všech jednotek). Nízká koncentrace hemoglobinu byla nejčastější indikací pro intraoperační transfuzi červených krvinek (57 %).

Předoperační anémie je v kardiochirurgii běžná s prevalencí mezi 10 % a 50 % (v závislosti na použité definici). Při použití standardní definice Světové zdravotnické organizace se zdá, že prevalence anémie u dospělé kardiochirurgické populace je kolem 20 až 30 % [10]. Předoperační anémie je nezávislým rizikovým faktorem pro transfuzi erytrocytů, pooperační morbiditu a mortalitu (11, 12). Analýza 9 144 kardiochirurgických pacientů prokázala, že pacienti s nízkými hodnotami hematokritu (<25 %) během operace, kteří byli vystaveni transfuzi červených krvinek, měli zvýšenou morbiditu (kardiální a renální) a nemocniční mortalitu (13). Předoperační anémie je většinou důsledkem nedostatečné erytropoézy v důsledku nedostatku železa, podvýživy, malabsorpce, zánětu, poruch kostní dřeně nebo chronické ztráty krve. Důležité je, že anemické pacienty s nedostatkem železa musí co nejdříve identifikovat kardiolog, chirurg nebo anesteziolog. Zavedením speciální kliniky pro anémii PBM může být léčba anémie zahájena v rané fázi. To by umožnilo včasnou optimalizaci zásob železa pro kompenzaci nedostatku železa (14) nebo jiných léčitelných forem anémie. Diagnostika a léčba předoperační anémie nejsou v současnosti součástí standardní péče, ale jsou základním prvkem PBM ke zvýšení hodnot Hb u kardiochirurgických pacientů. V posledních letech mnoho studií zkoumalo předoperační anémii a její účinky na výsledek dospělých kardiochirurgických pacientů (tabulka 1).

Stůl 1. Předoperační anémie a její vliv na výsledek dospělých kardiochirurgických pacientů

Návrh autorské studie Velikost vzorku Primární výsledek

• Kulier a kol. 2007 (14) Prospektivní, observační 5 065 kardiálních a nekardiálních nežádoucích příhod ↑
• van Straten a kol. 2009 (15) Prospektivní, pozorovací 10 025 Časná a pozdní mortalita ↑
• Carrascal a kol. 2010 (16) Kohortová studie (retrospektivní) 1 388 transfuze červených krvinek ↑ Pobyt v nemocnici ↑
• Piednoir a kol. 2011 (17) Kohortová studie (retrospektivní) 100 Rychlost transfuze ↑ Pooperační únava ↑
• Hung a kol. 2011 (18) Kohortová studie (retrospektivní) 2 688 Transfuze ↑ Úmrtí ↑ Pobyt na JIP ↑
• David a kol. 2013 (19) Kohortová studie (retrospektivní) 943 Rychlost transfuze ↑
• Kim a kol. 2015 (20) Kohortová studie (retrospektivní) 712 Rychlosti transfuze ↑ Morbidita ↑
• Hallward a kol. 2016 (21) Kohortová studie (retrospektivní) 1 972 Krevní transfuze ↑ Pobyt na JIP ↑ Pobyt v nemocnici ↑

Když se zkoumají intervenční studie zkoumající účinek PBM u pacientů po kardiochirurgické operaci, studie ukazující viditelné rozdíly jsou uvedeny v tabulce 2.

Tabulka 2 Účinek PBM u kardiochirurgických pacientů

Autor studie Design Velikost vzorku Intervence Primární výsledek

• Karkouti a kol. 2006 (22) Randomizovaná, intervenční 31 Železo ± EPO Hladina Hb →
• Cladellas a kol. 2012 (23) Kohortová studie (retrospektivní) 134 EPO + IV železo Selhání ledvin ↓ Transfuze červených krvinek ↓
• Garrido-Martin a kol. 2012 (24) Randomizované, intervenční 159 Orální nebo IV železo IV hladina železa Hb →
• Johansson a kol. 2015 (25) Randomizovaná, intervenční 60 IV hladina železa Hb ↑
• Duce a kol. 2017 (26) Kohortová studie retrospektivní 159 EPO vs. transfuze krevních buněk Mortalita → Trombotické příhody →
• Spahn a kol. 2019 (27) Randomizované, intervenční 1 006 IV železo, erytropoetin alfa, vitamín B12 a kyselina listová Transfuze červených krvinek ↓ hladina Hb ↑ Retikulocyty ↑ Retikulocyty Hb ↑

V literatuře se u kardiochirurgických pacientů doporučuje IV léčba železem. Příklady těchto studií lze uvést následovně: Suplementace železa, zejména v kombinaci s EPO, se doporučuje, když je anémie chronických onemocnění doprovázena nedostatkem železa s úplným vyčerpáním zásob železa (28).

Koncentrace Hb po suplementaci železa vzroste přibližně o 1 až 2 g/dl během 2 až 4 týdnů. Velmi nedávno studie zkoumající účinek ultrakrátké léčby (kombinace železa, erytropoetinu, vitaminu B12 a podávání kyseliny listové) u 505 pacientů s nedostatkem železa nebo anémií podstupujících kardiochirurgický výkon prokázala významně snížené transfuze červených krvinek, vyšší koncentraci Hb , vyšší počet retikulocytů a vyšší obsah Hb v retikulocytech během prvních 7 dnů (27). Tato studie naznačuje, že suplementace železa i bezprostředně před kardiochirurgickým výkonem má příznivé účinky, avšak včasné zahájení terapie by mohlo být efektivnější [29,30].

Zda různé prahové hodnoty Hb definující anémii u mužů a žen vedou k nedostatečné léčbě pacientek, bylo zkoumáno v mnoha studiích a je předmětem současných diskusí. Většina těchto studií byla provedena s pacienty po kardiochirurgické operaci (31,32). Nejnovější údaje ukazují, že ženy mají horší výsledky než muži s anémií.

Přestože na tento výsledek mají vliv i jiné faktory (např. vyšší věk, vyšší výskyt komorbidit, akutnější a symptomatická stádia u žen), navrhuje se, aby pro všechny pacienty bez ohledu na pohlaví byla prahová hodnota Hb 13 g/dl. použít (33). To je zvláště důležité u těch, kteří podstupují chirurgický zákrok s použitím kardiopulmonálního bypassu, kde se v závislosti na systému ve většině případů do pumpy přidává stejný objem tekutiny. Ukázalo se, že perioperační krvácení je nezávislým prediktorem nemocniční mortality. Ve studii zahrnující více než 9 000 pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon s CPB byla masivní ztráta krve (definovaná transfuzí nejméně pěti jednotek erytrocytů v den operace) spojena s 8násobným zvýšením úmrtnosti (34 ). Jiné studie také uváděly nadměrnou morbiditu, zejména pokud jde o tromboembolické komplikace, infekce a vyšší počet chirurgických reexplorací [35]. Je pozoruhodné, že opakované chirurgické vyšetření a transfuze po krvácení jsou také spojeny se zvýšenou infekcí, mortalitou a delším pobytem na JIP a v nemocnici [36,37].

Nadměrné pooperační krvácení v kardiochirurgii má významný ekonomický dopad: retrospektivní německá analýza více než 1100 pacientů odhadla jeho průměrné dodatečné náklady na 6251 EUR na pacienta (38).

Perorální terapie železem je levná a snadno se podává, ale její gastrointestinální vedlejší účinky omezují rutinní používání perorální terapie železem (39). Několik studií uvádí dobrou účinnost intravenózní terapie železem (IVIT) při zvyšování hladin hemoglobinu a snižování krevních transfuzí u pacientů s anémií (40–42). Nicméně profily zotavení podle stavu onemocnění nebo stavu pacientů jsou kontroverzní, pokud jde o účinnost IVIT v transfuzní praxi. Zatímco některé prvky PBM mají silnou základnu důkazů v kardiochirurgii, jako je použití kyseliny tranexamové (TXA) a snížené transfuzní prahy [43,33], důkazy pro optimalizaci předoperační anémie pomocí IVIT jsou v Turkiye méně. Sert a kol. z Turkiye, vyhodnotili retrospektivně data pacientů, kteří podstoupili elektivní operaci na otevřeném srdci. Jejich primárním cílem bylo porovnat výsledky pacientů, potřebu transfuze a náklady na transfuzi mezi dvěma různými obdobími s protokoly PBM a bez nich. Autoři zjistili, že transfuze nepotřebné krve a krevních produktů se snížila a náklady se snížily s protokolem PBM, ačkoli použití krevních produktů neovlivnilo 30denní mortalitu (44). Bylo pozorováno, že 37,1 % pacientů bylo anemických, 50,6 % užívalo antikoagulační léky a 78 % mělo alespoň další onemocnění. Přestože tyto faktory byly považovány za rizikové faktory pro transfuzi, bylo zjištěno, že pacienti s anémií měli častěji požadované transfuze než pacienti bez anémie.

V obecném rámci je nezávisle na zemi velmi konzistentně identifikováno pět hlavních rizikových faktorů vysokého rizika krvácení nebo transfuze: předoperační anémie, předchozí kardiochirurgický výkon, klopidogrel 5 dní nebo méně před operací, použití jiných inhibitorů P2Y12 kdykoli a trombocytopenie <100 000 krevní destičky/mm3. Závěrem lze říci, že je zapotřebí více úsilí k objasnění a doplnění v současnosti dostupných pokynů a definování homogenního prostředí pro provádění postupů PBM (45).

Potenciálními překážkami pro implementaci PBM jsou nedostatek znalostí, nedostatečné zastoupení léčby anémie ve vzdělávání mladých lékařů, neadekvátní interpretace kontroverzních důkazů, chyby v uvažování, přílišné zjednodušení, velké rozdíly v přesvědčení a nedostatek souhlasu nemocnic. -účinnost, očekávané výsledky a stabilita předchozí praxe (46).

Proto plánujeme provést rozsáhlou prospektivní studii, ve které bude použit dobře navržený program PBM k potvrzení účinnosti peroperační IVIT u pacientů s operací CABG. Jako druhý krok je navržena studie PABMiCS k identifikaci přínosů implementace PBM, včetně předoperační léčby anémie, u velkých srdečních operací v Turkiye.