Gestione del sangue del paziente in cardiochirurgia a Turkiye (PaBMiCS)

La gestione del sangue del paziente (PBM) è definita come "l'applicazione tempestiva di concetti medici e chirurgici basati sull'evidenza progettati per mantenere la concentrazione di emoglobina, ottimizzare l'emostasi e ridurre al minimo la perdita di sangue, nel tentativo di migliorare l'esito del paziente" (1,2). La gestione del sangue dei pazienti è stata recentemente introdotta in diverse aree in cui le trasfusioni di sangue sono importanti, come l'anestesiologia, la chirurgia cardiaca, la chirurgia ortopedica o la traumatologia (3).

La sua adozione è stata raccomandata dall’OMS dal 2010, così come dalle agenzie nazionali di regolamentazione sanitaria, dalle società professionali internazionali e dalla Commissione Europea (4-7). In letteratura, vi sono prove crescenti che i programmi PBM multimodali possono essere efficaci nel migliorare gli esiti postoperatori e ridurre le trasfusioni di sangue e i costi perioperatori (8).

La Task Force PBM della Società Turca di Anestesiologia e Rianimazione (TARD) ha lavorato su questo argomento e ha studiato le pratiche trasfusionali nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici importanti e la prevalenza dell'anemia perioperatoria (9). Nello studio TULIP, purtroppo, è stato documentato un elevato utilizzo di trasfusioni in pazienti sottoposti a interventi chirurgici importanti in Turchia. Come dimostrato nello studio TULIP, uno degli interventi chirurgici che prevedevano un elevato utilizzo di trasfusioni era la chirurgia cardiaca. Le procedure specifiche con il più alto utilizzo di globuli rossi erano anche l'innesto di bypass coronarico (16,9% di tutte le unità). Una bassa concentrazione di emoglobina era l'indicazione più comune per la trasfusione intraoperatoria di globuli rossi (57%).

L'anemia preoperatoria è comune in cardiochirurgia, con una prevalenza compresa tra il 10% e il 50% (a seconda della definizione applicata). Utilizzando la definizione standard dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, la prevalenza dell'anemia nella popolazione adulta cardiochirurgica sembra essere compresa tra il 20% e il 30% (10). L'anemia preoperatoria è un fattore di rischio indipendente per la trasfusione di globuli rossi, morbilità e mortalità postoperatoria (11, 12). Un'analisi di 9.144 pazienti sottoposti a intervento chirurgico cardiaco ha dimostrato che i pazienti con bassi valori di ematocrito (<25%) durante l'intervento chirurgico ed esposti a trasfusioni di globuli rossi presentavano un aumento della morbilità (cardiaca e renale) e della mortalità ospedaliera (13). L'anemia preoperatoria è per lo più il risultato di un'eritropoiesi inadeguata dovuta a carenza di ferro, malnutrizione, malassorbimento, infiammazione, disturbi del midollo osseo o perdita di sangue cronica. È importante sottolineare che i pazienti anemici con carenza di ferro devono essere identificati il ​​prima possibile dal cardiologo, dal chirurgo o dall’anestesista. Con l'introduzione di una speciale clinica ambulatoriale per l'anemia PBM, la gestione dell'anemia può essere avviata in una fase precoce. Ciò consentirebbe un’ottimizzazione tempestiva delle riserve di ferro per compensare la carenza di ferro (14) o altre forme curabili di anemia. La diagnosi e il trattamento dell'anemia preoperatoria non fanno attualmente parte della cura standard ma sono un elemento fondamentale del PBM per aumentare i valori di Hb nei pazienti sottoposti a intervento di cardiochirurgia. Negli ultimi anni, molti studi hanno indagato l’anemia preoperatoria e i suoi effetti sull’esito dei pazienti adulti sottoposti a intervento di cardiochirurgia (Tabella 1).

Tabella 1. Anemia preoperatoria e suoi effetti sull’esito dei pazienti adulti sottoposti a intervento di cardiochirurgia

Autore Progettazione dello studio Dimensione del campione Esito primario

• Kulier et al. 2007 (14) Prospettici, osservazionali 5.065 Eventi avversi cardiaci e non cardiaci ↑
• van Straten et al. 2009 (15) Prospettico, osservazionale 10.025 Mortalità precoce e tardiva ↑
• Carrascal et al. 2010 (16) Studio di coorte (retrospettivo) 1.388 Trasfusione di globuli rossi ↑ Degenza ospedaliera ↑
• Pienoir et al. 2011 (17) Studio di coorte (retrospettivo) 100 Tasso di trasfusioni ↑ Affaticamento postoperatorio ↑
• Hung et al. 2011 (18) Studio di coorte (retrospettivo) 2.688 Trasfusione ↑ Morte ↑ Degenza in terapia intensiva ↑
• David et al. 2013 (19) Studio di coorte (retrospettivo) 943 Tasso di trasfusioni ↑
• Kim et al. 2015 (20) Studio di coorte (retrospettivo) 712 Tassi di trasfusione ↑ Morbilità ↑
• Hallward et al. 2016 (21) Studio di coorte (retrospettivo) 1.972 Trasfusione di sangue ↑ Degenza in terapia intensiva ↑ Degenza ospedaliera ↑

Quando vengono esaminati gli studi interventistici che studiano l'effetto del PBM nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca, gli studi che mostrano differenze visibili sono mostrati nella Tabella 2.

Tavolo 2. L'effetto del PBM nei pazienti cardiochirurgici

Autore Progettazione dello studio Dimensione del campione Intervento Esito primario

• Karkouti et al. 2006 (22) Randomizzato, interventistico 31 Ferro ± Livello Hb EPO →
• Cladellas et al. 2012 (23) Studio di coorte (retrospettivo) 134 EPO + ferro IV Insufficienza renale ↓ Trasfusione di globuli rossi ↓
• Garrido-Martin et al. 2012 (24) Randomizzato, interventistico 159 Ferro orale o IV Ferro IV Livello Hb →
• Johansson et al. 2015 (25) Livello Hb di ferro EV randomizzato, interventistico 60 ↑
• Duce et al. 2017 (26) Studio di coorte retrospettivo 159 EPO vs. trasfusione di cellule del sangue Mortalità → Eventi trombotici →
• Spahn et al. 2019 (27) Randomizzati, interventistici 1.006 Ferro EV, eritropoietina alfa, vitamina B12 e acido folico Trasfusioni di globuli rossi ↓ Livello di Hb ↑ Reticolociti ↑ Reticolociti Hb ↑

In letteratura, il trattamento con ferro EV è raccomandato per i pazienti cardiochirurgici. Esempi di questi studi possono essere forniti come segue: La supplementazione di ferro, soprattutto in combinazione con EPO, è raccomandata quando l'anemia da malattia cronica è accompagnata da carenza di ferro con esaurimento completo delle riserve di ferro (28).

La concentrazione di Hb dopo l'integrazione di ferro aumenta di circa 1-2 g/dL entro 2-4 settimane. Molto recentemente, uno studio che ha valutato l’effetto del trattamento a brevissimo termine (combinazione di somministrazione di ferro, eritropoietina, vitamina B12 e acido folico) di 505 pazienti con carenza di ferro o anemia sottoposti a chirurgia cardiaca ha mostrato trasfusioni di globuli rossi significativamente ridotte e concentrazioni di Hb più elevate. , conta reticolocitaria più elevata e contenuto di Hb nei reticolociti più elevato durante i primi 7 giorni (27). Questo studio suggerisce che un'integrazione di ferro anche immediatamente prima dell'intervento cardiaco ha effetti benefici, tuttavia un inizio precoce della terapia potrebbe essere più efficace (29,30).

Se diverse soglie di Hb che determinano l’anemia negli uomini e nelle donne portino ad un sottotrattamento delle pazienti di sesso femminile è stata studiata in molti studi ed è oggetto di discussioni attuali. La maggior parte di questi studi sono stati condotti con pazienti cardiochirurgici (31,32). Gli ultimi dati mostrano che le donne hanno esiti peggiori rispetto agli uomini che soffrono di anemia.

Sebbene altri fattori abbiano un impatto su questo risultato (ad esempio, età più elevata, maggiore incidenza di comorbidità, stadio più acuto e sintomatico nelle donne), si propone che per tutti i pazienti, indipendentemente dal sesso, una soglia di Hb di 13 g/dL dovrebbe essere applicato (33). Ciò è particolarmente importante nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico con l'uso di bypass cardiopolmonare dove, a seconda del sistema, nella maggior parte dei casi, lo stesso volume di fluido viene aggiunto alla pompa. È stato dimostrato che il sanguinamento perioperatorio è un predittore indipendente della mortalità ospedaliera. In uno studio che ha coinvolto più di 9.000 pazienti sottoposti a intervento chirurgico cardiaco con CPB, una massiccia perdita di sangue (definita dalla trasfusione di almeno cinque unità di globuli rossi concentrati il ​​giorno dell'intervento) è stata associata ad un aumento di 8 volte della mortalità (34 ). Anche altri studi hanno segnalato un eccesso di morbilità, in particolare in termini di complicanze tromboemboliche, infezioni e tassi più elevati di riesplorazione chirurgica (35). In particolare, la riesplorazione chirurgica e la trasfusione dopo un sanguinamento sono anche associate ad un aumento delle infezioni, della mortalità e ad una degenza più lunga in terapia intensiva e in ospedale (36,37).

L'eccessiva emorragia postoperatoria in cardiochirurgia ha un impatto economico significativo: un'analisi retrospettiva tedesca su più di 1100 pazienti ha stimato il suo costo aggiuntivo medio in € 6251 per paziente (38).

La terapia con ferro orale è poco costosa e facile da somministrare, ma i suoi effetti collaterali gastrointestinali limitano l’uso routinario della terapia con ferro orale (39). Diversi studi hanno riportato la buona efficacia della terapia con ferro per via endovenosa (IVIT) nell'aumentare i livelli di emoglobina e nel ridurre le trasfusioni di sangue in pazienti con anemia (40-42). Tuttavia, i profili di recupero in base allo stato della malattia o alle condizioni dei pazienti sono controversi per quanto riguarda l’efficacia dell’IVIT nelle pratiche trasfusionali. Mentre alcuni elementi del PBM hanno una forte base di evidenza in chirurgia cardiaca, come l’uso dell’acido tranexamico (TXA) e le soglie trasfusionali ridotte (43,33), l’evidenza per l’ottimizzazione dell’anemia preoperatoria con IVIT è minore a Turkiye. Sert et al. da Turkiye, hanno valutato retrospettivamente i dati dei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva a cuore aperto. Il loro obiettivo principale era confrontare gli esiti dei pazienti, la necessità di trasfusione e il costo della trasfusione tra due periodi diversi con e senza protocolli PBM. Gli autori hanno scoperto che con il protocollo PBM la trasfusione di sangue e di emoderivati ​​non necessari veniva ridotta e il costo diminuiva, sebbene l'utilizzo di emoderivati ​​non influisse sulla mortalità a 30 giorni (44). È stato osservato che il 37,1% dei pazienti era anemico, il 50,6% utilizzava farmaci anticoagulanti e il 78% aveva almeno un'ulteriore malattia. Sebbene questi fattori fossero considerati fattori di rischio per la trasfusione, è stato stabilito che i pazienti con anemia avevano bisogno di trasfusioni più frequentemente rispetto a quelli senza anemia.

Nel quadro generale, cinque principali fattori di rischio per un alto rischio di sanguinamento o trasfusione sono identificati in modo molto coerente indipendentemente dal paese: anemia preoperatoria, precedente intervento chirurgico cardiaco, clopidogrel 5 giorni o meno prima dell'intervento, uso di altri inibitori P2Y12 in qualsiasi momento e trombocitopenia <100.000 piastrine/mm3. In conclusione, sono necessari maggiori sforzi per chiarire e integrare le linee guida attualmente disponibili e per definire un panorama omogeneo per l’attuazione delle pratiche PBM (45).

I potenziali ostacoli all’implementazione del PBM sono la mancanza di conoscenza, la sottorappresentazione della gestione dell’anemia nella formazione dei giovani medici, l’interpretazione inadeguata di prove controverse, errori di ragionamento, semplificazione eccessiva, ampie variazioni di convinzioni e mancanza di accordo tra gli ospedali, -efficienza, aspettativa di risultato e stabilità della pratica precedente (46).

Pertanto, intendiamo eseguire uno studio prospettico su larga scala in cui verrà utilizzato un programma PBM ben progettato per confermare l'efficacia dell'IVIT perioperatoria nei pazienti sottoposti a intervento di CABG. Come secondo passo, si propone lo studio PABMiCS per identificare i vantaggi dell’implementazione del PBM, inclusa la gestione dell’anemia preoperatoria, nei principali interventi di chirurgia cardiaca a Turkiye.