Pasientblodbehandling i hjertekirurgi i Turkiye (PaBMiCS)

Pasientblodbehandling (PBM) er definert som "den rettidig anvendelse av evidensbaserte medisinske og kirurgiske konsepter designet for å opprettholde hemoglobinkonsentrasjon, optimalisere hemostase og minimere blodtap i et forsøk på å forbedre pasientens resultat" (1,2). Pasientblodbehandling har nylig blitt introdusert på flere områder hvor blodoverføring er viktig, som anestesiologi, hjertekirurgi, ortopedisk kirurgi eller traumatologi (3).

Adopsjonen har blitt anbefalt av WHO siden 2010, så vel som av nasjonale helsereguleringsorganer, internasjonale fagforeninger og EU-kommisjonen (4-7). I litteraturen er det økende bevis for at multimodale PBM-programmer kan være effektive for å forbedre postoperative utfall og redusere perioperative blodtransfusjoner og kostnader (8).

Turkish Society of Anaesthesiology and Reanimation (TARD) PBM Task Force har jobbet med dette emnet og studert transfusjonspraksis hos større kirurgiske pasienter og prevalensen av perioperativ anemi (9). I TULIP-studien ble det dessverre dokumentert høy bruk av transfusjoner hos større kirurgiske pasienter i Tyrkia. Som vist i TULIP-studien, var en av operasjonene som hadde høy transfusjonsbruk, hjertekirurgi. Spesifikke prosedyrer med høyest RBC-bruk var også koronar bypasstransplantasjon (16,9 % av alle enheter). Lav hemoglobinkonsentrasjon var den vanligste indikasjonen for intraoperativ RBC-transfusjon (57 %).

Preoperativ anemi er vanlig ved hjertekirurgi, med en prevalens mellom 10 % og 50 % (avhengig av anvendt definisjon). Ved å bruke standard definisjon av Verdens helseorganisasjon, ser forekomsten av anemi i den voksne hjertekirurgipopulasjonen ut til å være rundt 20 % til 30 % (10). Preoperativ anemi er en uavhengig risikofaktor for transfusjon av RBC, postoperativ morbiditet og mortalitet (11, 12). En analyse av 9 144 hjertekirurgiske pasienter viste at pasienter med lave hematokritverdier (<25 %) under operasjonen som ble utsatt for RBC-transfusjon hadde økt sykelighet (hjerte- og nyre) og sykehusdødelighet (13). Preoperativ anemi er for det meste et resultat av utilstrekkelig erytropoese på grunn av jernmangel, underernæring, malabsorpsjon, betennelse, benmargssykdommer eller kronisk blodtap. Viktigere, anemiske pasienter med jernmangel må identifiseres så tidlig som mulig av kardiologen, kirurgen eller anestesiologen. Med innføringen av en spesiell PBM anemi walk-in klinikk, kan anemibehandling igangsettes på et tidlig stadium. Dette vil muliggjøre rettidig optimalisering av jernlagrene for å kompensere for jernmangel (14) eller andre behandlingsbare former for anemi. Diagnose og behandling av preoperativ anemi er foreløpig ikke en del av standardbehandling, men er et kjerneelement i PBM for å øke Hb-verdiene hos hjertekirurgiske pasienter. De siste årene har mange studier undersøkt preoperativ anemi og dens effekter på resultatet av voksne hjertekirurgipasienter (tabell 1).

Tabell 1. Preoperativ anemi og dens effekter på utfallet av voksne hjertekirurgipasienter

Forfatter Study Design Sample Size Primært resultat

• Kulier et al. 2007 (14) Prospektive, observasjonsmessige 5 065 Hjerte- og ikke-kardiale bivirkninger ↑
• van Straten et al. 2009 (15) Prospektiv, observasjonsmessig 10 025 Tidlig og sen dødelighet ↑
• Carrascal et al. 2010 (16) Kohortstudie (retrospektiv) 1 388 Transfusjon av røde blodlegemer ↑ Sykehusopphold ↑
• Piednoir et al. 2011 (17) Kohortstudie (retrospektiv) 100 Transfusjonshastighet ↑ Postoperativ fatigue ↑
• Hung et al. 2011 (18) Kohortstudie (retrospektiv) 2 688 Transfusjon ↑ Død ↑ ICU-opphold ↑
• David et al. 2013 (19) Kohortstudie (retrospektiv) 943 Transfusjonshastighet ↑
• Kim et al. 2015 (20) Kohortstudie (retrospektiv) 712 Transfusjonsrater ↑ Sykelighet ↑
• Hallward et al. 2016 (21) Kohortstudie (retrospektiv) 1 972 Blodoverføring ↑ ICU-opphold ↑ Sykehusopphold ↑

Når intervensjonsstudiene som undersøker effekten av PBM hos hjertekirurgipasienter undersøkes, er studiene som viser synlige forskjeller vist i tabell 2.

Tabell 2. Effekten av PBM hos pasienter med hjertekirurgi

Forfatter Study Design Sample Size Intervention Primært resultat

• Karkouti et al. 2006 (22) Randomisert, intervensjonell 31 Jern ± EPO Hb nivå →
• Cladellas et al. 2012 (23) Kohortstudie (retrospektiv) 134 EPO + IV jern Nyresvikt ↓ Transfusjon av røde blodlegemer ↓
• Garrido-Martin et al. 2012 (24) Randomisert, intervensjonell 159 Oralt eller IV jern IV jern Hb nivå →
• Johansson et al. 2015 (25) Randomisert, intervensjonelt 60 IV jern Hb-nivå ↑
• Duce et al. 2017 (26) Kohortstudie retrospektiv 159 EPO vs. blodcelletransfusjon Dødelighet → Trombotiske hendelser →
• Spahn et al. 2019 (27) Randomiserte, intervensjonelle 1006 IV jern, erytropoietin alfa, vitamin B12 og folsyre Transfusjoner av røde blodlegemer ↓ Hb-nivå ↑ Retikulocytter ↑ Retikulocytt Hb ↑

I litteraturen anbefales IV jernbehandling for pasienter med hjertekirurgi. Eksempler på disse studiene kan gis som følger: Jerntilskudd, spesielt i kombinasjon med EPO anbefales når anemi ved kronisk sykdom er ledsaget av jernmangel med fullstendig utarming av jernlagre (28).

Hb-konsentrasjonen etter jerntilskudd øker med ca. 1 til 2 g/dL i løpet av 2 til 4 uker. Svært nylig viste en studie som undersøkte effekten av ultrakorttidsbehandling (kombinasjon av jern, erytropoietin, vitamin B12 og folsyre) av 505 pasienter med jernmangel eller anemi som gjennomgikk hjertekirurgi signifikant reduserte RBC-transfusjoner, høyere Hb-konsentrasjon , høyere retikulocyttantall og høyere retikulocytt-Hb-innhold i løpet av de første 7 dagene (27). Denne studien antyder at et jerntilskudd selv umiddelbart før hjertekirurgi har gunstige effekter, men en tidlig start på terapi kan være mer effektiv (29,30).

Hvorvidt ulike terskler for Hb som definerer anemi hos menn og kvinner fører til underbehandling av kvinnelige pasienter har blitt undersøkt i mange studier og er gjenstand for aktuelle diskusjoner. De fleste av disse studiene ble utført med hjertekirurgiske pasienter (31,32). De siste dataene viser at kvinner har dårligere resultater sammenlignet med menn som har anemi.

Selv om andre faktorer har innvirkning på dette resultatet (f.eks. høyere alder, høyere forekomst av komorbiditeter, mer akutt og symptomatisk stadium hos kvinner), foreslås det at for alle pasienter, uavhengig av kjønn, bør en Hb-terskel på 13 g/dL bli brukt (33). Dette er spesielt viktig hos de som skal opereres med bruk av kardiopulmonal bypass hvor avhengig av systemet i de fleste tilfeller tilføres samme væskevolum til pumpen. Perioperativ blødning har vist seg å være en uavhengig prediktor for sykehusdødelighet. I en studie inkludert mer enn 9000 pasienter som gjennomgikk hjertekirurgi med CPB, var massivt blodtap (definert ved transfusjon av minst fem enheter med pakkede røde blodlegemer på operasjonsdagen) assosiert med en 8-dobling i dødelighet (34 ). Andre studier har også rapportert for høy sykelighet, spesielt når det gjelder tromboemboliske komplikasjoner, infeksjoner og høyere forekomst av kirurgisk re-utforskning (35). Spesielt er kirurgisk re-utforskning og transfusjon etter blødning også assosiert med økt infeksjon, dødelighet og lengre opphold på intensivavdeling og sykehus (36,37).

Overdreven postoperativ blødning ved hjertekirurgi har en betydelig økonomisk innvirkning: en retrospektiv tysk analyse av mer enn 1100 pasienter estimerte den gjennomsnittlige tilleggskostnaden til €6251 per pasient (38).

Oral jernbehandling er billig og enkel å administrere, men dens gastrointestinale bivirkninger begrenser rutinemessig bruk av oral jernbehandling (39). Flere studier rapporterte god effekt av intravenøs jernbehandling (IVIT) for å øke hemoglobinnivået og redusere blodtransfusjoner hos pasienter med anemi (40-42). Imidlertid er utvinningsprofilene i henhold til tilstanden til sykdommen eller tilstanden til pasientene kontroversielle angående effektiviteten av IVIT i transfusjonspraksis. Mens noen elementer av PBM har et sterkt bevisgrunnlag i hjertekirurgi, som bruk av tranexamsyre (TXA) og reduserte transfusjonsterskler (43,33), er bevisene for preoperativ anemioptimalisering med IVIT mindre i Turkiye. Sert et al. fra Turkiye, evaluerte retrospektivt dataene til pasienter som gjennomgikk elektiv åpen hjertekirurgi. Deres primære mål var å sammenligne pasientresultatene, behovet for transfusjon og transfusjonskostnadene mellom to ulike perioder med og uten PBM-protokoller. Forfatterne fant at transfusjon av unødvendig blod og blodprodukter ble redusert, og kostnadene ble redusert med PBM-protokollen, selv om bruk av blodprodukter ikke påvirket 30-dagers dødelighet (44). Det ble observert at 37,1 % av pasientene var anemiske, 50,6 % brukte antikoagulerende legemidler, og 78 % hadde minst en tilleggssykdom. Selv om disse faktorene ble sett på som risikofaktorer for transfusjon, ble det fastslått at pasienter med anemi oftere hadde behov for transfusjoner enn de uten anemi.

I det generelle rammeverket er fem hovedrisikofaktorer for høy risiko for blødning eller transfusjon svært konsekvent identifisert uavhengig av landet: preoperativ anemi, tidligere hjertekirurgi, klopidogrel 5 dager eller mindre før operasjonen, bruk av andre P2Y12-hemmere når som helst og trombocytopeni <100.000 blodplater/mm3. Avslutningsvis er det nødvendig med mer innsats for å klargjøre og utfylle de nåværende retningslinjene og for å definere et homogent landskap for implementering av PBM-praksis (45).

Potensielle barrierer for implementering av PBM er mangel på kunnskap, underrepresentasjon av anemibehandling i utdanningen av unge leger, utilstrekkelig tolkning av kontroversielle bevis, feil i resonnement, overforenkling, store variasjoner i tro og manglende enighet fra sykehus, selv. -effektivitet, resultatforventning og stabilitet av tidligere praksis (46).

Derfor planlegger vi å utføre en storstilt, prospektiv studie der et godt designet PBM-program brukes for å bekrefte effekten av perioperativ IVIT hos pasienter med CABG-kirurgi. Som et andre trinn foreslås en PABMiCS-studie for å identifisere fordelene med PBM-implementering, inkludert preoperativ anemibehandling, i større hjerteoperasjoner i Turkiye.