Patientblodbehandling i hjertekirurgi i Turkiye (PaBMiCS)

Patientblodbehandling (PBM) defineres som "den rettidige anvendelse af evidensbaserede medicinske og kirurgiske koncepter designet til at opretholde hæmoglobinkoncentrationen, optimere hæmostase og minimere blodtab i et forsøg på at forbedre patientens resultat" (1,2). Patientblodbehandling er for nylig blevet introduceret på flere områder, hvor blodtransfusioner er vigtige, såsom anæstesiologi, hjertekirurgi, ortopædkirurgi eller traumatologi (3).

Dens vedtagelse er blevet anbefalet af WHO siden 2010, såvel som af nationale sundhedsreguleringsagenturer, internationale faglige foreninger og Europa-Kommissionen (4-7). I litteraturen er der stigende evidens for, at multimodale PBM-programmer kan være effektive til at forbedre postoperative resultater og reducere perioperative blodtransfusioner og omkostninger (8).

Turkish Society of Anaesthesiology and Reanimation (TARD) PBM Task Force har arbejdet med dette emne og undersøgt transfusionspraksis hos større operationspatienter og forekomsten af ​​perioperativ anæmi (9). I TULIP-undersøgelsen blev der desværre dokumenteret høj brug af transfusioner hos større kirurgiske patienter i Tyrkiet. Som vist i TULIP-undersøgelsen var en af ​​de operationer, der havde stor transfusionsanvendelse, hjertekirurgi. Specifikke procedurer med den højeste RBC-anvendelse var også koronararterie-bypasstransplantation (16,9 % af alle enheder). Lav hæmoglobinkoncentration var den mest almindelige indikation for intraoperativ RBC-transfusion (57%).

Præoperativ anæmi er almindelig ved hjertekirurgi, med en prævalens mellem 10 % og 50 % (afhængigt af den anvendte definition). Ved at bruge Verdenssundhedsorganisationens standarddefinition synes forekomsten af ​​anæmi i den voksne hjertekirurgiske befolkning at være omkring 20 % til 30 % (10). Præoperativ anæmi er en uafhængig risikofaktor for transfusion af RBC, postoperativ morbiditet og mortalitet (11, 12). En analyse af 9.144 hjertekirurgiske patienter viste, at patienter med lave hæmatokritværdier (<25%) under operationen, som blev udsat for RBC-transfusion, havde en øget morbiditet (hjerte- og nyre) og hospitalsmortalitet (13). Præoperativ anæmi er for det meste resultatet af utilstrækkelig erythropoiese på grund af jernmangel, fejlernæring, malabsorption, betændelse, knoglemarvsforstyrrelser eller kronisk blodtab. Det er vigtigt, at anæmiske patienter med jernmangel skal identificeres så tidligt som muligt af kardiologen, kirurgen eller anæstesiologen. Med indførelsen af ​​en særlig PBM anæmi walk-in klinik kan anæmisbehandling igangsættes på et tidligt tidspunkt. Dette ville give mulighed for rettidig optimering af jernlagre for at kompensere for jernmangel (14) eller andre behandlelige former for anæmi. Diagnose og behandling af præoperativ anæmi er i øjeblikket ikke en del af standardbehandlingen, men er et kerneelement i PBM til at øge Hb-værdierne hos hjertekirurgiske patienter. I de senere år har mange undersøgelser undersøgt præoperativ anæmi og dens virkninger på resultatet af voksne hjertekirurgiske patienter (tabel 1).

Tabel 1. Præoperativ anæmi og dens virkninger på resultatet af voksne hjertekirurgipatienter

Forfatter Undersøgelse Design Prøvestørrelse Primært resultat

• Kulier et al. 2007 (14) Prospektive, observationelle 5.065 Hjerte- og ikke-kardiale bivirkninger ↑
• van Straten et al. 2009 (15) Prospektiv, observationel 10.025 Tidlig og sen dødelighed ↑
• Carrascal et al. 2010 (16) Kohortestudie (retrospektiv) 1.388 Transfusion af røde blodlegemer ↑ Hospitalsophold ↑
• Piednoir et al. 2011 (17) Kohortestudie (retrospektiv) 100 Transfusionshastighed ↑ Postoperativ træthed ↑
• Hung et al. 2011 (18) Kohortestudie (retrospektiv) 2.688 Transfusion ↑ Død ↑ ICU ophold ↑
• David et al. 2013 (19) Kohortestudie (retrospektiv) 943 Transfusionshastighed ↑
• Kim et al. 2015 (20) Kohortestudie (retrospektiv) 712 Transfusionsrater ↑ Morbiditet ↑
• Hallward et al. 2016 (21) Kohortestudie (retrospektiv) 1.972 Blodtransfusion ↑ ICU-ophold ↑ Hospitalsophold ↑

Når de interventionelle undersøgelser, der undersøger effekten af ​​PBM hos hjertekirurgiske patienter, undersøges, er undersøgelserne, der viser synlige forskelle, vist i tabel 2.

Tabel 2. Effekten af ​​PBM hos hjertekirurgiske patienter

Forfatter Undersøgelse Design Prøvestørrelse Intervention Primært resultat

• Karkouti et al. 2006 (22) Randomiseret, interventionel 31 Jern ± EPO Hb niveau →
• Cladellas et al. 2012 (23) Kohortestudie (retrospektiv) 134 EPO + IV jern Nyresvigt ↓ Transfusion af røde blodlegemer ↓
• Garrido-Martin et al. 2012 (24) Randomiseret, interventionel 159 Oralt eller IV jern IV jern Hb niveau →
• Johansson et al. 2015 (25) Randomiseret, interventionel 60 IV jern Hb niveau ↑
• Duce et al. 2017 (26) Kohortestudie retrospektiv 159 EPO vs. blodcelletransfusion Dødelighed → Trombotiske hændelser →
• Spahn et al. 2019 (27) Randomiserede, interventionelle 1.006 IV jern, erythropoietin alfa, vitamin B12 og folinsyre Transfusioner af røde blodlegemer ↓ Hb-niveau ↑ Retikulocytter ↑ Retikulocyt Hb ↑

I litteraturen anbefales IV jernbehandling til hjertekirurgiske patienter. Eksempler på disse undersøgelser kan gives som følger: Jerntilskud, især i kombination med EPO anbefales, når anæmi ved kronisk sygdom er ledsaget af jernmangel med fuldstændig udtømning af jernlagre (28).

Hb-koncentrationen efter jerntilskud stiger med ca. 1 til 2 g/dL inden for 2 til 4 uger. For ganske nylig viste et forsøg, der undersøgte effekten af ​​ultrakortvarig behandling (kombination af jern, erythropoietin, vitamin B12 og folinsyre) af 505 patienter med jernmangel eller anæmi, der gennemgår hjertekirurgi, signifikant reducerede RBC-transfusioner, højere Hb-koncentration , højere retikulocyttal og et højere retikulocyt-Hb-indhold i løbet af de første 7 dage (27). Denne undersøgelse tyder på, at et jerntilskud selv umiddelbart før hjertekirurgi har gavnlige virkninger, men en tidlig start på behandlingen kunne være mere effektiv (29,30).

Hvorvidt forskellige tærskler for Hb, der definerer anæmi hos mænd og kvinder fører til en underbehandling af kvindelige patienter, er blevet undersøgt i mange undersøgelser og er genstand for aktuelle diskussioner. De fleste af disse undersøgelser blev udført med hjertekirurgiske patienter (31,32). De seneste data viser, at kvinder har dårligere resultater sammenlignet med mænd med anæmi.

Selvom andre faktorer har indflydelse på dette resultat (f.eks. højere alder, højere forekomst af komorbiditeter, mere akut og symptomatisk stadium hos kvinder), foreslås det, at for alle patienter, uanset køn, bør en Hb-tærskel på 13 g/dL anvendes (33). Dette er især vigtigt hos dem, der skal opereres med brug af kardiopulmonal bypass, hvor afhængigt af systemet i de fleste tilfælde tilføres den samme mængde væske til pumpen. Perioperativ blødning har vist sig at være en uafhængig prædiktor for hospitalsdødelighed. I en undersøgelse, der omfattede mere end 9000 patienter, der gennemgår hjertekirurgi med CPB, var massivt blodtab (defineret ved transfusion af mindst fem enheder pakkede røde blodlegemer på operationsdagen) forbundet med en 8-fold stigning i dødeligheden (34 ). Andre undersøgelser har også rapporteret overskydende morbiditet, især med hensyn til tromboemboliske komplikationer, infektioner og højere frekvenser af kirurgisk genudforskning (35). Navnlig er kirurgisk genudforskning og transfusion efter blødning også forbundet med øget infektion, dødelighed og et længere ophold på intensivafdeling og hospital (36,37).

Overdreven postoperativ blødning i hjertekirurgi har en betydelig økonomisk indvirkning: En retrospektiv tysk analyse af mere end 1100 patienter anslog dens gennemsnitlige meromkostning til at være €6251 pr. patient (38).

Oral jernbehandling er billig og nem at administrere, men dens gastrointestinale bivirkninger begrænser den rutinemæssige brug af oral jernbehandling (39). Adskillige undersøgelser rapporterede den gode effekt af intravenøs jernbehandling (IVIT) til at øge hæmoglobinniveauet og reducere blodtransfusioner hos patienter med anæmi (40-42). Genopretningsprofilerne i henhold til status for sygdommen eller patienternes tilstand er imidlertid kontroversielle med hensyn til effektiviteten af ​​IVIT i transfusionspraksis. Mens nogle elementer af PBM har en stærk evidensbase inden for hjertekirurgi, såsom brugen af ​​tranexamsyre (TXA) og reducerede transfusionstærskler (43,33), er beviset for præoperativ anæmisoptimering med IVIT mindre i Turkiye. Sert et al. fra Turkiye, evaluerede retrospektivt data fra patienter, der gennemgik elektiv åben hjerteoperation. Deres primære mål var at sammenligne patientresultaterne, behovet for transfusion og omkostningerne ved transfusion mellem to forskellige perioder med og uden PBM-protokoller. Forfatterne fandt, at transfusionen af ​​unødvendigt blod og blodprodukter blev reduceret, og omkostningerne faldt med PBM-protokollen, selvom brug af blodprodukt ikke påvirkede 30-dages dødelighed (44). Det blev observeret, at 37,1% af patienterne var anæmiske, 50,6% brugte antikoagulerende lægemidler, og 78% havde mindst en yderligere sygdom. Selvom disse faktorer blev betragtet som risikofaktorer for transfusion, blev det fastslået, at patienter med anæmi oftere havde behov for transfusioner end dem uden anæmi.

I den generelle ramme er fem hovedrisikofaktorer for høj risiko for blødning eller transfusion meget konsekvent identificeret uafhængigt af landet: præoperativ anæmi, forudgående hjertekirurgi, clopidogrel 5 dage eller mindre før operationen, brug af andre P2Y12-hæmmere på ethvert tidspunkt og trombocytopeni <100.000 blodplader/mm3. Som konklusion er der behov for en større indsats for at præcisere og supplere de nuværende tilgængelige retningslinjer og for at definere et homogent landskab for implementering af PBM-praksis (45).

Potentielle barrierer for implementeringen af ​​PBM er mangel på viden, underrepræsentation af anæmihåndtering i uddannelsen af ​​unge læger, utilstrækkelig fortolkning af kontroversielle beviser, fejl i ræsonnementet, oversimplificering, store variationer i troen og manglende enighed fra hospitaler, selv -effektivitet, forventet resultat og stabilitet af den tidligere praksis (46).

Derfor planlægger vi at udføre en storstilet, prospektiv undersøgelse, hvor et veldesignet PBM-program bruges til at bekræfte effektiviteten af ​​perioperativ IVIT hos patienter med CABG-kirurgi. Som et andet trin foreslås PABMiCS-undersøgelse for at identificere fordelene ved PBM-implementering, herunder præoperativ anæmihåndtering, i større hjerteoperationer i Turkiye.