Управление кровью пациентов в кардиохирургии в Турции (PaBMiCS)

Управление кровью пациентов (PBM) определяется как «своевременное применение научно обоснованных медицинских и хирургических концепций, направленных на поддержание концентрации гемоглобина, оптимизацию гемостаза и минимизацию кровопотери с целью улучшить исход лечения пациента» (1,2). Управление кровью пациентов недавно было введено в нескольких областях, где переливание крови имеет важное значение, таких как анестезиология, кардиохирургия, ортопедическая хирургия или травматология (3).

Его принятие рекомендовано ВОЗ с 2010 года, а также национальными агентствами по регулированию здравоохранения, международными профессиональными обществами и Европейской комиссией (4-7). В литературе появляется все больше свидетельств того, что мультимодальные программы PBM могут быть эффективными для улучшения послеоперационных результатов и снижения периоперационных переливаний крови и затрат (8).

Рабочая группа PBM Турецкого общества анестезиологии и реанимации (TARD) работала над этим вопросом и изучала практику переливания крови у тяжелых хирургических пациентов и распространенность периоперационной анемии (9). К сожалению, в исследовании TULIP было зафиксировано широкое использование переливания крови у крупных хирургических пациентов в Турции. Как показало исследование TULIP, одной из операций, в которых часто использовалось переливание крови, была кардиохирургия. Конкретными процедурами с наибольшим использованием эритроцитов также было аортокоронарное шунтирование (16,9% всех отделений). Низкая концентрация гемоглобина была наиболее частым показанием к интраоперационному переливанию эритроцитов (57%).

Предоперационная анемия часто встречается в кардиохирургии, ее распространенность составляет от 10% до 50% (в зависимости от применяемого определения). Согласно стандартному определению Всемирной организации здравоохранения, распространенность анемии среди взрослых кардиохирургов составляет от 20% до 30% (10). Предоперационная анемия является независимым фактором риска переливания эритроцитов, послеоперационной заболеваемости и смертности (11, 12). Анализ 9144 кардиохирургических пациентов показал, что у пациентов с низкими значениями гематокрита (<25%) во время операции, которым переливали эритроциты, наблюдалась повышенная заболеваемость (сердечная и почечная) и госпитальная смертность (13). Предоперационная анемия чаще всего является результатом недостаточного эритропоэза вследствие дефицита железа, недостаточности питания, мальабсорбции, воспаления, нарушений костного мозга или хронической кровопотери. Важно отметить, что пациенты с анемией и дефицитом железа должны быть выявлены кардиологом, хирургом или анестезиологом как можно раньше. Благодаря открытию специальной клиники по лечению анемии PBM лечение анемии можно начать на ранней стадии. Это позволит своевременно оптимизировать запасы железа для компенсации дефицита железа (14) или других излечимых форм анемии. Диагностика и лечение предоперационной анемии в настоящее время не являются частью стандартной медицинской помощи, но являются ключевым элементом PBM для повышения уровня гемоглобина у кардиохирургических пациентов. В последние годы во многих исследованиях изучалась предоперационная анемия и ее влияние на исход у взрослых кардиохирургических пациентов (таблица 1).

Таблица 1. Предоперационная анемия и ее влияние на исход у взрослых кардиохирургических пациентов

Автор Дизайн исследования Размер выборки Основной результат

• Кулиер и др. 2007 (14) Проспективные, наблюдательные 5065 Сердечные и несердечные нежелательные явления ↑
• ван Стратен и др. 2009 (15) Проспективное, наблюдательное 10 025 Ранняя и поздняя смертность ↑
• Карраскаль и др. 2010 (16) Когортное исследование (ретроспективное) 1388 Переливание эритроцитов ↑ Пребывание в больнице ↑
• Пьеднуар и др. 2011 (17) Когортное исследование (ретроспективное) 100 Частота переливания крови ↑ Послеоперационная усталость ↑
• Хунг и др. 2011 (18) Когортное исследование (ретроспективное) 2688 Переливание крови ↑ Смерть ↑ Пребывание в отделении интенсивной терапии ↑
• Дэвид и др. 2013 (19) Когортное исследование (ретроспективное) 943 Частота переливания крови ↑
• Ким и др. 2015 (20) Когортное исследование (ретроспективное) 712 Частота переливания крови ↑ Заболеваемость ↑
• Холлуорд и др. 2016 (21) Когортное исследование (ретроспективное) 1972 Переливание крови ↑ Пребывание в отделении интенсивной терапии ↑ Пребывание в стационаре ↑

При рассмотрении интервенционных исследований, изучающих влияние ПБМ на кардиохирургических пациентов, исследования, демонстрирующие видимые различия, показаны в Таблице 2.

Таблица 2. Эффект ПБМ у кардиохирургических пациентов

Автор Дизайн исследования Размер выборки Вмешательство Основной результат

• Каркути и др. 2006 (22) Рандомизированное, интервенционное 31 Уровень железа ± ЭПО Hb →
• Кладеллас и др. 2012 (23) Когортное исследование (ретроспективное) 134 ЭПО + железо внутривенно Почечная недостаточность ↓ Переливание эритроцитов ↓
• Гарридо-Мартин и др. 2012 (24) Рандомизированное, интервенционное 159 Пероральное или внутривенное железо Уровень гемоглобина железа →
• Йоханссон и др. 2015 (25) Рандомизированное, интервенционное 60 IV уровень гемоглобина железа ↑
• Дуче и др. 2017 (26) Ретроспектива когортного исследования 159 ЭПО в сравнении с переливанием клеток крови Смертность → Тромботические события →
• Спан и др. 2019 (27) Рандомизированное, интервенционное 1006 Внутривенно железо, эритропоэтин альфа, витамин B12 и фолиевая кислота Переливание эритроцитов ↓ Уровень Hb ↑ Ретикулоциты ↑ Ретикулоцитарный Hb ↑

В литературе рекомендуется внутривенное лечение железом пациентам, перенесшим операцию на сердце. Примеры этих исследований можно привести следующие: Добавки железа, особенно в сочетании с ЭПО, рекомендуются, когда анемия хронических заболеваний сопровождается дефицитом железа с полным истощением запасов железа (28).

Концентрация гемоглобина после приема препаратов железа повышается примерно на 1–2 г/дл в течение 2–4 недель. Совсем недавно исследование, изучающее эффект сверхкраткосрочного лечения (комбинация введения железа, эритропоэтина, витамина B12 и фолиевой кислоты) у 505 пациентов с дефицитом железа или анемией, перенесших кардиохирургические операции, показало значительное снижение количества переливаний эритроцитов, более высокую концентрацию гемоглобина. , более высокое количество ретикулоцитов и более высокое содержание гемоглобина в ретикулоцитах в течение первых 7 дней (27). Это исследование предполагает, что прием добавок железа даже непосредственно перед кардиохирургией имеет положительный эффект, однако раннее начало терапии может быть более эффективным (29,30).

Вопрос о том, приводят ли разные пороговые значения гемоглобина, определяющие анемию, у мужчин и женщин к недостаточному лечению пациентов женского пола, изучался во многих исследованиях и является предметом текущих дискуссий. Большинство этих исследований было проведено с участием пациентов, перенесших кардиохирургические операции (31,32). Последние данные показывают, что женщины имеют худшие результаты по сравнению с мужчинами, страдающими анемией.

Хотя на этот результат влияют и другие факторы (например, более высокий возраст, более высокая частота сопутствующих заболеваний, более острая и симптоматическая стадия у женщин), предполагается, что для всех пациентов, независимо от пола, порог гемоглобина должен составлять 13 г/дл. применяться (33). Это особенно важно для тех, кто перенес операцию с использованием искусственного кровообращения, где в зависимости от системы в большинстве случаев в насос добавляется один и тот же объем жидкости. Было показано, что периоперационное кровотечение является независимым предиктором госпитальной смертности. В исследовании, включавшем более 9000 пациентов, перенесших операцию на сердце с применением искусственного кровообращения, массивная кровопотеря (определяемая переливанием не менее пяти единиц эритроцитов в день операции) была связана с 8-кратным увеличением смертности (34 ). Другие исследования также сообщили о повышенной заболеваемости, особенно в отношении тромбоэмболических осложнений, инфекций и более высоких показателей повторных хирургических вмешательств (35). Примечательно, что повторное хирургическое исследование и переливание крови после кровотечения также связаны с увеличением инфекции, смертности и более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и больнице (36,37).

Чрезмерное послеоперационное кровотечение в кардиохирургии имеет значительный экономический эффект: ретроспективный немецкий анализ более 1100 пациентов показал, что его средняя дополнительная стоимость составляет 6251 евро на пациента (38).

Пероральная терапия железом недорога и проста в применении, но ее побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта ограничивают рутинное использование пероральной терапии железом (39). В нескольких исследованиях сообщалось о хорошей эффективности внутривенной терапии железом (ВВИТ) в повышении уровня гемоглобина и снижении количества переливаний крови у пациентов с анемией (40-42). Однако профили выздоровления в зависимости от статуса заболевания или состояния пациентов являются противоречивыми в отношении эффективности IVIT в практике переливания крови. Хотя некоторые элементы ПБМ имеют убедительную доказательную базу в кардиохирургии, например, использование транексамовой кислоты (ТХА) и снижение порога трансфузии (43,33), в Турции доказательств для предоперационной оптимизации анемии с помощью IVIT меньше. Серт и др. из Турции, ретроспективно оценили данные пациентов, перенесших плановую операцию на открытом сердце. Их основной целью было сравнить результаты лечения пациентов, потребность в переливании крови и стоимость переливания крови в разные периоды с использованием протоколов PBM и без них. Авторы обнаружили, что при использовании протокола PBM количество переливаний ненужной крови и продуктов крови сократилось, а стоимость снизилась, хотя использование продуктов крови не повлияло на 30-дневную смертность (44). Было отмечено, что 37,1% пациентов страдали анемией, 50,6% принимали антикоагулянтные препараты и 78% имели как минимум дополнительное заболевание. Хотя эти факторы считались факторами риска переливания крови, было установлено, что пациентам с анемией чаще требовалось переливание крови, чем пациентам без анемии.

В общих чертах независимо от страны очень последовательно выявляются пять основных факторов риска высокого риска кровотечения или переливания крови: предоперационная анемия, предшествующая кардиохирургия, клопидогрел за 5 дней или менее до операции, использование других ингибиторов P2Y12 в любой момент. и тромбоцитопения <100 000 тромбоцитов/мм3. В заключение следует отметить, что необходимы дополнительные усилия для уточнения и дополнения существующих в настоящее время руководств и определения однородной среды для внедрения практик PBM (45).

Потенциальными препятствиями для внедрения PBM являются недостаток знаний, недостаточная представленность вопросов лечения анемии в обучении молодых врачей, неадекватная интерпретация противоречивых данных, ошибки в рассуждениях, чрезмерное упрощение, большие различия во мнениях и отсутствие согласия больниц, -эффективность, ожидаемый результат и стабильность предыдущей практики (46).

Поэтому мы планируем провести крупномасштабное проспективное исследование, в котором будет использована хорошо разработанная программа PBM для подтверждения эффективности периоперационной IVIT у пациентов с АКШ. В качестве второго шага предлагается исследование PABMiCS для выявления преимуществ внедрения PBM, включая предоперационное лечение анемии, при крупных кардиохирургических операциях в Турции.