Gerenciamento de sangue de pacientes em cirurgia cardíaca em Turkiye (PaBMiCS)

O gerenciamento de sangue do paciente (PBM) é definido como “a aplicação oportuna de conceitos médicos e cirúrgicos baseados em evidências, projetados para manter a concentração de hemoglobina, otimizar a hemostasia e minimizar a perda de sangue em um esforço para melhorar o resultado do paciente” (1,2). A gestão do sangue dos pacientes foi recentemente introduzida em diversas áreas onde as transfusões de sangue são importantes, tais como anestesiologia, cirurgia cardíaca, cirurgia ortopédica ou traumatologia (3).

A sua adoção é recomendada pela OMS desde 2010, bem como por agências nacionais de regulação sanitária, sociedades profissionais internacionais e pela Comissão Europeia (4-7). Na literatura, há evidências crescentes de que programas multimodais de PBM podem ser eficazes na melhoria dos resultados pós-operatórios e na redução de transfusões de sangue e custos perioperatórios (8).

A Força-Tarefa PBM da Sociedade Turca de Anestesiologia e Reanimação (TARD) tem trabalhado neste assunto e estudou as práticas de transfusão em pacientes de grandes cirurgias e a prevalência de anemia perioperatória (9). No estudo TULIP, infelizmente, foi documentado um elevado uso de transfusões em grandes pacientes cirúrgicos na Turquia. Conforme demonstrado no estudo TULIP, uma das cirurgias que teve maior uso de transfusão foi a cardíaca. Os procedimentos específicos com maior utilização de hemácias também foram a cirurgia de revascularização do miocárdio (16,9% de todas as unidades). A baixa concentração de hemoglobina foi a indicação mais comum para transfusão intraoperatória de hemácias (57%).

A anemia pré-operatória é comum em cirurgia cardíaca, com prevalência entre 10% e 50% (dependendo da definição aplicada). Usando a definição padrão da Organização Mundial da Saúde, a prevalência de anemia na população adulta de cirurgia cardíaca parece estar em torno de 20% a 30% (10). A anemia pré-operatória é um fator de risco independente para transfusão de hemácias, morbidade e mortalidade pós-operatória (11, 12). Uma análise de 9.144 pacientes de cirurgia cardíaca demonstrou que pacientes com baixos valores de hematócrito (<25%) durante a cirurgia que foram expostos à transfusão de hemácias tiveram aumento da morbidade (cardíaca e renal) e mortalidade hospitalar (13). A anemia pré-operatória é principalmente o resultado de eritropoiese inadequada devido à deficiência de ferro, desnutrição, má absorção, inflamação, distúrbios da medula óssea ou perda crônica de sangue. É importante ressaltar que pacientes anêmicos com deficiência de ferro precisam ser identificados o mais precocemente possível pelo cardiologista, cirurgião ou anestesiologista. Com a introdução de uma clínica ambulatorial especial para anemia PBM, o manejo da anemia pode ser iniciado em um estágio inicial. Isto permitiria a otimização oportuna das reservas de ferro para compensar a deficiência de ferro (14) ou outras formas tratáveis ​​de anemia. O diagnóstico e o tratamento da anemia pré-operatória atualmente não fazem parte do tratamento padrão, mas são um elemento central do PBM para aumentar os valores de Hb em pacientes de cirurgia cardíaca. Nos últimos anos, muitos estudos investigaram a anemia pré-operatória e seus efeitos na evolução de pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca (Tabela 1).

Tabela 1. Anemia pré-operatória e seus efeitos na evolução de pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca

Autor Desenho do estudo Tamanho da amostra Resultado primário

• Kulier et al. 2007 (14) Prospectivo, observacional 5.065 Eventos adversos cardíacos e não cardíacos ↑
• van Straten et al. 2009 (15) Prospectivo, observacional 10.025 Mortalidade precoce e tardia ↑
• Carrascal et al. 2010 (16) Estudo de coorte (retrospectivo) 1.388 Transfusão de hemácias ↑ Internação hospitalar ↑
• Piednoir et al. 2011 (17) Estudo de coorte (retrospectivo) 100 Taxa de transfusão ↑ Fadiga pós-operatória ↑
• Hung et al. 2011 (18) Estudo de coorte (retrospectivo) 2.688 Transfusão ↑ Óbito ↑ Internação em UTI ↑
• David e outros. 2013 (19) Estudo de coorte (retrospectivo) 943 Taxa de transfusão ↑
• Kim et al. 2015 (20) Estudo de coorte (retrospectivo) 712 Taxas de transfusão ↑ Morbidade ↑
• Hallward et al. 2016 (21) Estudo de coorte (retrospectivo) 1.972 Transfusão de sangue ↑ Internação em UTI ↑ Internação hospitalar ↑

Quando são examinados os estudos intervencionistas que investigam o efeito do PBM em pacientes de cirurgia cardíaca, os estudos que mostram diferenças visíveis são mostrados na Tabela 2.

Mesa 2. O efeito do PBM em pacientes de cirurgia cardíaca

Autor Desenho do estudo Tamanho da amostra Intervenção Resultado primário

• Karkouti et al. 2006 (22) Randomizado, intervencionista 31 Nível de Ferro ± EPO Hb →
• Cladellas et al. 2012 (23) Estudo de coorte (retrospectivo) 134 EPO + ferro IV Insuficiência renal ↓ Transfusão de hemácias ↓
• Garrido-Martin et al. 2012 (24) Randomizado, intervencionista 159 Ferro oral ou IV Nível de Hb de ferro IV →
• Johansson et al. 2015 (25) Nível de Hb de ferro 60 IV randomizado e intervencionista ↑
• Duce et al. 2017 (26) Estudo de coorte retrospectivo 159 EPO vs. transfusão de células sanguíneas Mortalidade → Eventos trombóticos →
• Spahn et al. 2019 (27) Randomizado, intervencionista 1.006 ferro IV, eritropoietina alfa, vitamina B12 e ácido fólico Transfusões de glóbulos vermelhos ↓ Nível de Hb ↑ Reticulócitos ↑ Reticulócitos Hb ↑

Na literatura, o tratamento com ferro intravenoso é recomendado para pacientes de cirurgia cardíaca. Exemplos destes estudos podem ser dados da seguinte forma: A suplementação de ferro, especialmente em combinação com EPO, é recomendada quando a anemia de doença crónica é acompanhada por deficiência de ferro com esgotamento completo das reservas de ferro (28).

A concentração de Hb após a suplementação de ferro aumenta aproximadamente 1 a 2 g/dL em 2 a 4 semanas. Muito recentemente, um ensaio que investigou o efeito do tratamento de ultracurto prazo (combinação de ferro, eritropoietina, vitamina B12 e administração de ácido fólico) de 505 pacientes com deficiência de ferro ou anemia submetidos a cirurgia cardíaca mostrou transfusões de hemácias significativamente reduzidas, maior concentração de Hb , maior contagem de reticulócitos e maior conteúdo de Hb de reticulócitos durante os primeiros 7 dias (27). Este estudo sugere que a suplementação de ferro mesmo imediatamente antes da cirurgia cardíaca tem efeitos benéficos, porém o início precoce da terapia poderia ser mais eficaz (29,30).

Se diferentes limiares de Hb que definem anemia em homens e mulheres levam a um subtratamento de pacientes do sexo feminino tem sido investigado em muitos estudos e é objeto de discussões atuais. A maioria desses estudos foi realizada com pacientes de cirurgia cardíaca (31,32). Os dados mais recentes mostram que as mulheres têm piores resultados em comparação com os homens com anemia.

Embora outros fatores tenham impacto neste resultado (por exemplo, maior idade, maior incidência de comorbidades, estágio mais agudo e sintomático em mulheres), propõe-se que para todos os pacientes, independentemente do sexo, um limiar de Hb de 13 g/dL deva ser ser aplicado (33). Isto é particularmente importante naqueles submetidos a cirurgia com utilização de circulação extracorpórea, onde dependendo do sistema, na maioria dos casos, o mesmo volume de líquido é adicionado à bomba. O sangramento perioperatório demonstrou ser um preditor independente de mortalidade hospitalar. Num estudo que incluiu mais de 9.000 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com CEC, a perda maciça de sangue (definida pela transfusão de pelo menos cinco unidades de concentrado de glóbulos vermelhos no dia da cirurgia) foi associada a um aumento de 8 vezes na mortalidade (34). ). Outros estudos também relataram morbidade excessiva, particularmente em termos de complicações tromboembólicas, infecções e taxas mais altas de reexploração cirúrgica (35). Notavelmente, a reexploração cirúrgica e a transfusão após sangramento também estão associadas ao aumento de infecção, mortalidade e maior permanência na UTI e no hospital (36,37).

A hemorragia pós-operatória excessiva em cirurgia cardíaca tem um impacto económico significativo: uma análise retrospectiva alemã de mais de 1100 pacientes estimou o seu custo adicional médio em 6251 euros por paciente (38).

A terapia com ferro oral é barata e fácil de administrar, mas seus efeitos colaterais gastrointestinais limitam o uso rotineiro da terapia com ferro oral (39). Vários estudos relataram a boa eficácia da terapia intravenosa com ferro (IVIT) no aumento dos níveis de hemoglobina e na redução de transfusões de sangue em pacientes com anemia (40-42). No entanto, os perfis de recuperação de acordo com o estado da doença ou condição dos pacientes são controversos quanto à eficácia da TIIV nas práticas transfusionais. Embora alguns elementos do PBM tenham uma forte base de evidências em cirurgia cardíaca, como o uso de ácido tranexâmico (TXA) e limiares de transfusão reduzidos (43,33), as evidências para otimização da anemia pré-operatória com IVIT são menores em Turkiye. Sert et al. de Turkiye, avaliaram retrospectivamente os dados de pacientes submetidos à cirurgia eletiva de coração aberto. Seu objetivo principal foi comparar os resultados dos pacientes, a necessidade de transfusão e o custo da transfusão entre dois períodos diferentes com e sem protocolos de PBM. Os autores descobriram que a transfusão de sangue e hemoderivados desnecessários foi reduzida e o custo diminuiu com o protocolo PBM, embora o uso de hemoderivados não tenha afetado a mortalidade em 30 dias (44). Observou-se que 37,1% dos pacientes estavam anêmicos, 50,6% faziam uso de anticoagulantes e 78% apresentavam pelo menos uma doença adicional. Embora esses fatores tenham sido considerados fatores de risco para transfusões, foi determinado que os pacientes com anemia necessitavam de transfusões com mais frequência do que aqueles sem anemia.

No quadro geral, cinco factores de risco principais para elevado risco de hemorragia ou transfusão são identificados de forma muito consistente, independentemente do país: anemia pré-operatória, cirurgia cardíaca prévia, clopidogrel 5 dias ou menos antes da cirurgia, utilização de outros inibidores P2Y12 em qualquer momento e trombocitopenia <100.000 plaquetas/mm3. Concluindo, são necessários mais esforços para esclarecer e complementar as diretrizes atualmente disponíveis e para definir um cenário homogêneo para a implementação de práticas de PBM (45).

As barreiras potenciais à implementação do PBM são a falta de conhecimento, a sub-representação do tratamento da anemia na formação de jovens médicos, a interpretação inadequada de evidências controversas, os erros de raciocínio, a simplificação excessiva, as grandes variações de crenças e a falta de acordo entre os hospitais, os próprios -eficiência, expectativa de resultado e estabilidade da prática anterior (46).

Portanto, planejamos realizar um estudo prospectivo em grande escala no qual um programa de PBM bem elaborado é usado para confirmar a eficácia da IVIT perioperatória em pacientes com cirurgia de revascularização do miocárdio. Como segunda etapa, o estudo PABMiCS é proposto para identificar os benefícios da implementação de PBM, incluindo o manejo pré-operatório da anemia, em cirurgias cardíacas de grande porte em Turkiye.