Zarządzanie krwią pacjenta w kardiochirurgii w Turkiye (PaBMiCS)

Zarządzanie krwią pacjenta (PBM) definiuje się jako „wczesne zastosowanie opartych na dowodach koncepcji medycznych i chirurgicznych, mających na celu utrzymanie stężenia hemoglobiny, optymalizację hemostazy i minimalizację utraty krwi w celu poprawy wyników leczenia pacjenta” (1,2). Zarządzanie krwią pacjenta zostało niedawno wprowadzone w kilku obszarach, w których ważne jest przetaczanie krwi, takich jak anestezjologia, kardiochirurgia, chirurgia ortopedyczna czy traumatologia (3).

Jej przyjęcie zaleca WHO od 2010 r., a także krajowe agencje regulujące kwestie zdrowia, międzynarodowe stowarzyszenia zawodowe i Komisja Europejska (4-7). W literaturze istnieje coraz więcej dowodów na to, że multimodalne programy PBM mogą skutecznie poprawiać wyniki pooperacyjne oraz zmniejszać liczbę transfuzji krwi w okresie okołooperacyjnym i koszty (8).

Grupa zadaniowa PBM Tureckiego Towarzystwa Anestezjologii i Reanimacji (TARD) pracuje nad tym tematem i badała praktyki transfuzji u pacjentów poddawanych poważnym operacjom oraz częstość występowania niedokrwistości okołooperacyjnej (9). Niestety w badaniu TULIP udokumentowano częste stosowanie transfuzji u pacjentów z poważnymi zabiegami chirurgicznymi w Turcji. Jak wykazano w badaniu TULIP, jedną z operacji, w przypadku której często stosowano transfuzje, była kardiochirurgia. Specyficznymi procedurami, w których najczęściej stosowano RBC, było także pomostowanie aortalno-wieńcowe (16,9% wszystkich jednostek). Niskie stężenie hemoglobiny było najczęstszym wskazaniem do śródoperacyjnej transfuzji krwinek czerwonych (57%).

Niedokrwistość przedoperacyjna jest częstym zjawiskiem w kardiochirurgii i występuje z częstością od 10% do 50% (w zależności od przyjętej definicji). Stosując standardową definicję Światowej Organizacji Zdrowia, częstość występowania niedokrwistości w populacji osób dorosłych poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym wydaje się wynosić około 20–30% (10). Niedokrwistość przedoperacyjna jest niezależnym czynnikiem ryzyka przetoczenia czerwonych krwinek, zachorowalności i śmiertelności pooperacyjnej (11, 12). Analiza 9144 pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym wykazała, że ​​u pacjentów z niskimi wartościami hematokrytu (<25%) podczas operacji, narażonych na transfuzję czerwonych krwinek, występowała zwiększona zachorowalność (z przyczyn sercowych i nerek) oraz śmiertelność szpitalna (13). Niedokrwistość przedoperacyjna jest najczęściej wynikiem niedostatecznej erytropoezy spowodowanej niedoborem żelaza, niedożywieniem, zaburzeniami wchłaniania, zapaleniem, zaburzeniami szpiku kostnego lub przewlekłą utratą krwi. Co ważne, pacjenci z anemią i niedoborem żelaza muszą zostać jak najwcześniej zdiagnozowani przez kardiologa, chirurga lub anestezjologa. Dzięki wprowadzeniu specjalnej poradni anemii PBM leczenie anemii można rozpocząć już na wczesnym etapie. Pozwoliłoby to na terminową optymalizację zapasów żelaza w celu kompensacji niedoboru żelaza (14) lub innych uleczalnych postaci anemii. Diagnostyka i leczenie niedokrwistości przedoperacyjnej nie stanowią obecnie części standardowej opieki, ale stanowią podstawowy element PBM mający na celu zwiększenie wartości Hb u pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym. W ostatnich latach w wielu badaniach analizowano niedokrwistość przedoperacyjną i jej wpływ na wyniki leczenia dorosłych pacjentów kardiochirurgicznych (tab. 1).

Tabela 1. Niedokrwistość przedoperacyjna i jej wpływ na wyniki dorosłych pacjentów kardiochirurgicznych

Autor Projekt badania Wielkość próbki Wynik pierwotny

• Kulier i in. 2007 (14) Prospektywne, obserwacyjne 5065 Zdarzenia niepożądane ze strony serca i pozasercowe ↑
• van Stratena i in. 2009 (15) Prospektywna, obserwacyjna 10 025 Wczesna i późna śmiertelność ↑
• Carrascal i in. 2010 (16) Badanie kohortowe (retrospektywne) 1388 Transfuzja krwinek czerwonych ↑ Pobyt w szpitalu ↑
• Piednoir i in. 2011 (17) Badanie kohortowe (retrospektywne) 100 Częstość transfuzji ↑ Zmęczenie pooperacyjne ↑
• Hung i in. 2011 (18) Badanie kohortowe (retrospektywne) 2688 Transfuzja ↑ Śmierć ↑ Pobyt na OIT ↑
• David i in. 2013 (19) Badanie kohortowe (retrospektywne) 943 Częstość transfuzji ↑
• Kim i in. 2015 (20) Badanie kohortowe (retrospektywne) 712 Częstość transfuzji ↑ Zachorowalność ↑
• Hallwarda i in. 2016 (21) Badanie kohortowe (retrospektywne) 1972 Transfuzja krwi ↑ Pobyt na OIT ↑ Pobyt w szpitalu ↑

Analizując badania interwencyjne oceniające wpływ PBM u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, w tabeli 2 przedstawiono badania wykazujące widoczne różnice.

Tabela 2. Wpływ PBM na pacjentów kardiochirurgicznych

Autor Projekt badania Wielkość próby Interwencja Wynik pierwotny

• Karkouti i in. 2006 (22) Randomizowane, interwencyjne 31 Żelazo ± EPO Poziom Hb →
• Cladellas i in. 2012 (23) Badanie kohortowe (retrospektywne) 134 EPO + żelazo dożylnie Niewydolność nerek ↓ Transfuzja krwinek czerwonych ↓
• Garrido-Martin i in. 2012 (24) Randomizowane, interwencyjne 159 Żelazo doustnie lub IV Żelazo IV Poziom Hb →
• Johansson i in. 2015 (25) Randomizowany, interwencyjny poziom Hb żelaza 60 IV ↑
• Duce i in. 2017 (26) Retrospektywa badania kohortowego 159 EPO a transfuzja krwinek Śmiertelność → Zdarzenia zakrzepowe →
• Spahn i in. 2019 (27) Randomizowane, interwencyjne 1006 IV żelazo, erytropoetyna alfa, witamina B12 i kwas foliowy Transfuzje krwinek czerwonych ↓ Poziom Hb ↑ Retikulocyty ↑ Retikulocyty Hb ↑

W literaturze zaleca się dożylne leczenie żelazem u pacjentów poddawanych kardiochirurgii. Przykłady tych badań można podać następująco: Suplementacja żelaza, szczególnie w połączeniu z EPO, jest zalecana, gdy anemii w chorobach przewlekłych towarzyszy niedobór żelaza z całkowitym wyczerpaniem jego zapasów (28).

Stężenie Hb po suplementacji żelaza wzrasta o około 1 do 2 g/dl w ciągu 2 do 4 tygodni. Niedawno przeprowadzone badanie oceniające wpływ ultrakrótkiego leczenia (połączenie żelaza, erytropoetyny, witaminy B12 i kwasu foliowego) u 505 pacjentów z niedoborem żelaza lub niedokrwistością poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym wykazało znacząco zmniejszoną liczbę transfuzji czerwonych krwinek i wyższe stężenie Hb , większa liczba retikulocytów i wyższa zawartość Hb w retikulocytach w ciągu pierwszych 7 dni (27). Badanie to sugeruje, że suplementacja żelaza nawet bezpośrednio przed operacją kardiochirurgiczną ma korzystne skutki, jednak wczesne rozpoczęcie terapii mogłoby być bardziej skuteczne (29,30).

W wielu badaniach badano, czy różne progi Hb definiujące niedokrwistość u mężczyzn i kobiet prowadzą do niedostatecznego leczenia pacjentek i są przedmiotem bieżących dyskusji. Większość tych badań przeprowadzono z udziałem pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym [31,32]. Najnowsze dane pokazują, że kobiety mają gorsze wyniki w porównaniu z mężczyznami cierpiącymi na anemię.

Chociaż na ten wynik mają wpływ inne czynniki (np. wyższy wiek, częstsze występowanie chorób współistniejących, bardziej ostry i objawowy etap u kobiet), proponuje się, aby u wszystkich pacjentów, niezależnie od płci, próg Hb wynosił 13 g/dl. być stosowane (33). Jest to szczególnie istotne u osób poddawanych zabiegom operacyjnym z wykorzystaniem bajpasu krążeniowo-oddechowego, gdzie w zależności od systemu, w większości przypadków do pompy podaje się tę samą objętość płynu. Wykazano, że krwawienie okołooperacyjne jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności szpitalnej. W badaniu obejmującym ponad 9000 pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym za pomocą CPB, masywna utrata krwi (definiowana jako przetoczenie co najmniej pięciu jednostek koncentratu krwinek czerwonych w dniu operacji) była związana z 8-krotnym wzrostem śmiertelności (34 ). Inne badania również donoszą o zwiększonej zachorowalności, szczególnie w zakresie powikłań zakrzepowo-zatorowych, infekcji i większej częstości ponownych zabiegów chirurgicznych (35). Warto zauważyć, że ponowna eksploracja chirurgiczna i transfuzja po krwawieniu również wiążą się ze zwiększoną liczbą infekcji, śmiertelnością i dłuższym pobytem na OIOM-ie i w szpitalu (36,37).

Nadmierny krwotok pooperacyjny w kardiochirurgii ma istotne skutki ekonomiczne: w retrospektywnej analizie niemieckiej obejmującej ponad 1100 pacjentów oszacowano, że średni dodatkowy koszt takiego leczenia wynosi 6251 euro na pacjenta (38).

Doustna terapia żelazem jest niedroga i łatwa w stosowaniu, ale jej działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego ograniczają rutynowe stosowanie doustnej terapii żelazem (39). W kilku badaniach wykazano dobrą skuteczność dożylnej terapii żelazem (IVIT) w zwiększaniu poziomu hemoglobiny i zmniejszaniu liczby transfuzji krwi u pacjentów z niedokrwistością (40-42). Jednakże profile powrotu do zdrowia w zależności od stanu choroby lub stanu pacjentów są kontrowersyjne w odniesieniu do skuteczności IVIT w praktykach związanych z transfuzją. Chociaż niektóre elementy PBM mają mocne podstawy w kardiochirurgii, np. stosowanie kwasu traneksamowego (TXA) i obniżone progi transfuzji [43,33], w Turkiye dowody na optymalizację niedokrwistości przedoperacyjnej za pomocą IVIT są mniejsze. Sert i in. z Turkiye, ocenili retrospektywnie dane pacjentów, którzy przeszli planową operację na otwartym sercu. Ich głównym celem było porównanie wyników leczenia pacjentów, wymagań dotyczących transfuzji i kosztów transfuzji pomiędzy dwoma różnymi okresami, z protokołami PBM i bez nich. Autorzy odkryli, że dzięki zastosowaniu protokołu PBM przetoczenie niepotrzebnej krwi i produktów krwiopochodnych uległo zmniejszeniu, a koszty spadły, chociaż stosowanie produktów krwiopochodnych nie miało wpływu na śmiertelność 30-dniową (44). Zaobserwowano, że 37,1% pacjentów miało anemię, 50,6% stosowało leki przeciwzakrzepowe, a 78% miało co najmniej dodatkową chorobę. Chociaż czynniki te uznano za czynniki ryzyka transfuzji, ustalono, że pacjenci z niedokrwistością częściej wymagali transfuzji niż pacjenci bez anemii.

Ogólnie rzecz biorąc, niezależnie od kraju, bardzo konsekwentnie identyfikuje się pięć głównych czynników ryzyka wysokiego ryzyka krwawienia lub transfuzji: niedokrwistość przedoperacyjna, wcześniejsza operacja kardiochirurgiczna, klopidogrel 5 dni lub krócej przed operacją, stosowanie innych inhibitorów P2Y12 w dowolnym momencie i małopłytkowość <100 000 płytek krwi/mm3. Podsumowując, potrzebne są dalsze wysiłki, aby wyjaśnić i uzupełnić obecnie dostępne wytyczne oraz zdefiniować jednolity krajobraz wdrażania praktyk PBM (45).

Potencjalnymi barierami we wdrażaniu PBM są brak wiedzy, niedostateczna reprezentacja leczenia anemii w edukacji młodych lekarzy, nieodpowiednia interpretacja kontrowersyjnych dowodów, błędy w rozumowaniu, nadmierne uproszczenia, duże różnice w przekonaniach i brak zgody szpitali, samych -efektywność, oczekiwany wynik i stabilność poprzedniej praktyki (46).

W związku z tym planujemy przeprowadzić zakrojone na szeroką skalę badanie prospektywne, w którym dobrze zaprojektowany program PBM zostanie wykorzystany w celu potwierdzenia skuteczności okołooperacyjnego IVIT u pacjentów poddawanych zabiegowi CABG. Jako drugi krok proponuje się badanie PABMiCS w celu zidentyfikowania korzyści wynikających z wdrożenia PBM, w tym przedoperacyjnego leczenia niedokrwistości, w dużych operacjach kardiochirurgicznych w Turkiye.