術後患者における腰方形筋対硬膜外ブロックにおけるアジュバントとしてのデクスメデトミジンの臨床的有効性と安全性

大規模な腹部手術を受診する患者や術後のケアに携わる麻酔科医の主な懸念事項の 1 つは、術後の鎮痛です [1]。

外科技術と周術期ケアの改善にもかかわらず、術直後の合併症は依然として重大な問題を抱えています[2]。 患者は術後に重大な痛みや機能障害を経験することが多く、回復までに 5 ～ 10 日を要します [3]、[4]。

術後の痛みのコントロールが不十分であると、術後のケアが長くなり、入院期間が長くなり、患者の全体的な満足度が低下します[5]。 オピオイドは依然として術後の鎮痛剤の主力ですが、独自の副作用があります。 したがって、現在、ほとんどの臨床現場では、オピオイドの必要性を最小限に抑えるために、集学的鎮痛戦略の使用が好まれています。 局所麻酔技術の使用は、その効果が周術期を超えて及ぶ可能性があるため、優れた鎮痛効果をもたらします [6]。

集学的鎮痛の重要な要素として、局所ブロックはオピオイドの投与量を減らし、副作用を最小限に抑え、手術後の回復の質を高めることができます [7]。

超音波ガイド下腰方形筋ブロック (QLB) は、2007 年に欧州局所麻酔学会の年次学術会議で R. Blanco 教授によって初めて説明された比較的新しい局所麻酔法であり、比較的簡単に実行できます。ブロック効果は 24 ～ 48 時間持続しますが、これまでのところ、ブロック実行中またはブロック実行後に合併症が発生したという報告はありません。 QLB は安全であり、腹部手術を受ける患者の集学的術後疼痛戦略にその地位を確立しています [9]。 腰方形筋ブロック (QLB) は、腰方形筋 (QL) 筋を取り囲む胸腰筋膜 (TLF) に局所麻酔薬 (LA) を注入することを含む、新興の体幹ブロック技術 [10] です。 鎮痛効果は、TLF に沿って胸椎傍腔および横筋筋膜に広がる LA によって生じます。 QLB は、腹部および股関節の手術を受ける患者にとって効果的な鎮痛法です [11、12、13、14]。 異なる注射部位に基づいて、QLB には 4 つのタイプがあります。すなわち、側方 QLB、後方 QLB、筋肉経 QLB、および筋肉内 QLB です。 経筋ＱＬＢには、ＱＬ筋と大腰筋（ＰＭ）筋との間にＬＡを注入することが含まれる。 経筋 QLB は、肋骨下アプローチを使用して L4 および L2 レベルで実装できます [15]。 ヘシャムら。 [16] は、経筋 QLB への肋骨下アプローチの使用により、開腹泌尿器科手術に適切な感覚遮断を提供できると報告しています。

硬膜外麻酔は、麻酔学で複数の用途に使用される周術期の痛み管理のための技術です。 これは一次麻酔薬として有用ですが、最も一般的には疼痛管理の補助剤として使用されます。 長期にわたる痛みを軽減するために、単回投与または持続注入が可能です。 優れた鎮痛効果が得られる可能性があるという利点に加えて、その使用により他の麻酔薬や鎮痛剤への曝露が減り、副作用が軽減されます。 また、コルチゾールレベルを低下させ、腸機能の回復を促進し、術後期間におけるPEおよびDVTの発生率を減少させ、入院期間を短縮することも示されています。 [17] [18] [19]

大規模な下腹部手術に関しては、硬膜外鎮痛は、術後の鎮痛を提供するための実績のあるゴールドスタンダード技術であることが示されていますが、合併症や禁忌の可能性があるため、同様に効果的な他の鎮痛技術が必要です[20]。

局所麻酔薬のアジュバントは、患者の満足度と安全性の向上が期待できる新技術を備えた、進化するエキサイティングな麻酔診療分野です。 オピオイドは臨床現場で最も一般的に使用される局所麻酔薬アジュバントであり続けていますが、α-2 受容体拮抗薬、特にデクスメデトミジンは、許容可能な安全性プロファイルで局所麻酔薬の効果を増強することが示されています。 局所麻酔薬に対する補助剤の使用は、入手可能な証拠、提唱されている安全な用量範囲、効果的な投与経路、そのような補助剤の使用による悪影響プロファイル、および局所麻酔の全身毒性などの生命を脅かす合併症を管理するための準備を考慮する必要があります。 （最後）。 その使用者は、神経周囲使用後の神経毒性の可能性を認識し、その臨床的影響に注意する必要があります。 局所麻酔薬の神経周囲用量を減らし、鎮痛効果を高め、安全性プロファイルを改善できる新しい分子と技術の探索は、局所麻酔薬のアジュバントの使用に関する現在の証拠の欠落を埋めるための将来のさらなる研究の指針となることが期待されている(21)。

硫酸マグネシウム、オピオイド、デキサメタゾン、デクスメデトミジンなど、QLB および硬膜外鎮痛に使用されている局所麻酔のアジュバントは数多くあります。

デクスメデトミジンの利点には、認知機能障害 [22]、呼吸抑制 [23、24]、ICU 滞在 [25、26]、および経済的コストの軽減 [27] が含まれます。 さらに、デクスメデトミジンは、他の鎮痛薬または麻酔薬と併用すると相乗的に作用し、副作用を軽減できるようです[28-30]。 しかし、デクスメデトミジンは心拍数 [31] と血圧 [24] の両方を低下させることが示唆されています。

硬膜外処置中に他の麻酔薬にデクスメデトミジンを追加すると、鎮痛持続時間が延長されるだけでなく、感覚ブロックまでの時間と鎮静スコアが非常に大幅に改善され、レスキュー鎮痛の必要性が減少しました。(32) QLB に対する筋膜界面デクスメデトミジン アジュバントは、IV デクスメデトミジンと比較した場合、モルヒネ消費量の減少、疼痛スコアの向上、最初の鎮痛要求までの時間の延長という点で、より優れた術後鎮痛をもたらしました。(33) この研究では、両側腰方形筋ブロックと腰部硬膜外ブロックにおけるデクスメデトミジンの術後鎮痛に対する効果を比較します。

研究の目的:

下腹部癌の大手術後の術後鎮痛に対する、両側腰方形筋ブロックと腰部硬膜外ブロックにおけるデクスメデトミジンの有効性を比較。