Eficacia clínica y seguridad de la dexmedetomidina como adyuvante en el cuadrado lumbar versus el bloqueo epidural en pacientes posoperatorios

Una de las principales preocupaciones de los pacientes que acuden a cirugía abdominal mayor y de los anestesiólogos que participan en el cuidado posoperatorio es la analgesia posoperatoria [1].

A pesar de las mejoras en la técnica quirúrgica y la atención perioperatoria, las complicaciones en el período postoperatorio inmediato siguen siendo significativas [2]. Los pacientes suelen experimentar un dolor postoperatorio significativo y un deterioro funcional y necesitan de 5 a 10 días para recuperarse [3], [4].

Un control deficiente del dolor posoperatorio conduce a una atención posoperatoria más prolongada, una estancia hospitalaria más prolongada y una menor satisfacción general del paciente [5]. Los opioides siguen siendo el pilar del alivio del dolor posoperatorio, pero tienen sus propios efectos secundarios. Por lo tanto, hoy en día es preferible el uso de una estrategia analgésica multimodal en la mayoría de los entornos clínicos para minimizar la necesidad de opioides. El uso de técnicas anestésicas regionales proporciona una analgesia excelente, ya que su efecto puede extenderse más allá del período perioperatorio [6].

Como elemento importante de la analgesia multimodal, los bloqueos regionales pueden reducir la dosis de opioides, minimizar los efectos secundarios y mejorar la calidad de la recuperación después de la cirugía [7].

El bloqueo del cuadrado lumbar (QLB) guiado por ultrasonido es una técnica anestésica regional relativamente nueva que fue descrita por primera vez por el profesor R. Blanco en 2007 en la reunión científica anual de la Sociedad Europea de Anestesia Regional [8]. El efecto del bloqueo dura 24 - 48 h y hasta el momento no se han descrito complicaciones durante o después de la realización del bloqueo. QLB es seguro y ha encontrado su lugar en la estrategia multimodal del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía abdominal [9]. El bloqueo del cuadrado lumbar (QLB) es una técnica emergente de bloqueo troncal, [10] que incluye la inyección de anestésico local (LA) en la fascia toracolumbar (TLF) que rodea el músculo cuadrado lumbar (QL). El efecto analgésico se produce cuando la LA se extiende a lo largo del TLF hacia el espacio paravertebral torácico y la fascia transversal. QLB es un método analgésico eficaz para pacientes sometidos a cirugías de abdomen y cadera [11,12,13,14]. Según los diferentes lugares de inyección, existen cuatro tipos de QLB, a saber, QLB lateral, QLB posterior, QLB transmuscular y QLB intramuscular. QLB transmuscular incluye la inyección de LA entre el músculo QL y el músculo psoas mayor (PM). El QLB transmuscular se puede implementar en los niveles L4 y L2 utilizando el abordaje subcostal [15]. Hesham et al. [16] han informado que el uso del abordaje subcostal para QLB transmuscular puede proporcionar un bloqueo sensorial apropiado para cirugías urológicas abiertas.

La anestesia epidural es una técnica para el manejo del dolor perioperatorio con múltiples aplicaciones en anestesiología. Es útil como anestésico primario, pero más comúnmente se utiliza como adyuvante para el tratamiento del dolor. Puede ser una sola inyección o una infusión continua para aliviar el dolor a largo plazo. Además del beneficio de proporcionar potencialmente una analgesia excelente, su uso reduce la exposición a otros anestésicos y analgésicos, disminuyendo los efectos secundarios. También se ha demostrado que disminuye los niveles de cortisol, acelera el retorno de la función intestinal, disminuye la incidencia de EP y TVP en el período posoperatorio y acorta la duración de la estancia hospitalaria.[17][18][19]

Con respecto a la cirugía mayor del abdomen inferior, la analgesia epidural demostró ser la técnica de referencia probada en el tiempo para proporcionar analgesia posoperatoria, pero debido a sus posibles complicaciones y contraindicaciones, existe la necesidad de otras técnicas analgésicas igualmente eficientes [20].

El adyuvante de los anestésicos locales es un campo apasionante y en evolución de la práctica de la anestesia con nueva tecnología que promete mejorar la satisfacción y la seguridad del paciente. Si bien los opioides siguen siendo el adyuvante anestésico local más utilizado en la práctica clínica, se ha demostrado que los antagonistas de los receptores alfa-2, especialmente la dexmedetomidina, potencian el efecto de los anestésicos locales con un perfil de seguridad aceptable. El uso de adyuvantes del anestésico local debe tener en cuenta la evidencia disponible y los rangos de dosis seguros recomendados, sus vías efectivas de administración, el perfil de efectos adversos del uso de dichos complementos, así como la preparación para manejar complicaciones potencialmente mortales como la toxicidad sistémica de la anestesia local. (ÚLTIMO). Sus usuarios deben ser conscientes de su potencial de neurotoxicidad después del uso perineural y estar atentos a sus implicaciones clínicas. Se espera que la búsqueda de moléculas y técnicas más nuevas que permitan dosis perineurales menores de anestésico local, un efecto analgésico mejorado y un perfil de seguridad mejorado guíen futuros estudios para llenar la laguna actual en la evidencia sobre el uso de adyuvantes para anestésicos locales.(21)

Existen muchos adyuvantes de la anestesia local que se han utilizado en QLB y analgesia epidural como: sulfato de magnesio, opioides, dexametasona, dexmedetomidina, etc.

Las ventajas de la dexmedetomidina incluyen reducciones en la disfunción cognitiva [22], depresión respiratoria [23, 24], estancias en la UCI [25, 26] y costos financieros [27]. Además, parece que la dexmedetomidina puede actuar de forma sinérgica cuando se usa junto con otros analgésicos o anestésicos y puede reducir sus efectos secundarios [28-30]. Sin embargo, se ha sugerido que la dexmedetomidina reduce tanto la frecuencia cardíaca [31] como la presión arterial [24].

La adición de dexmedetomidina a otros agentes anestésicos durante los procedimientos epidurales proporcionó una mayor duración de la analgesia, así como mejoras muy significativas en el tiempo hasta el bloqueo sensorial y la puntuación de sedación, y disminuyó la necesidad de analgesia de rescate.(32) El adyuvante de dexmedetomidina interfascial con QLB proporcionó una mejor analgesia postoperatoria en términos de menor consumo de morfina, mejores puntuaciones de dolor y mayor tiempo hasta la primera solicitud de analgésico en comparación con la dexmedetomidina intravenosa.(33) En este estudio compararemos el efecto de la dexmedetomidina en el bloqueo del cuadrado lumbar bilateral y el bloqueo epidural lumbar sobre la analgesia posoperatoria.

Objetivo(s) de la investigación:

Comparación de la eficacia de la dexmedetomidina en el bloqueo bilateral del cuadrado lumbar versus el bloqueo epidural lumbar en la analgesia posoperatoria después de una cirugía mayor de cáncer de abdomen inferior.