Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania deksmedetomidyny jako środka wspomagającego w leczeniu mięśnia czworobocznego lędźwiowego w porównaniu z blokadą zewnątrzoponową u pacjentów pooperacyjnych

Jedną z głównych obaw pacjentów zgłaszających się na poważną operację jamy brzusznej i anestezjologów zaangażowanych w opiekę pooperacyjną jest analgezja pooperacyjna [1].

Pomimo poprawy techniki chirurgicznej i opieki okołooperacyjnej powikłania w bezpośrednim okresie pooperacyjnym pozostają znaczące [2]. Pacjenci często odczuwają znaczny ból pooperacyjny oraz zaburzenia czynnościowe i potrzebują 5–10 dni na powrót do zdrowia [3], [4].

Zła kontrola bólu pooperacyjnego prowadzi do dłuższej opieki pooperacyjnej, dłuższego pobytu w szpitalu i zmniejszenia ogólnego zadowolenia pacjenta [5]. Opioidy pozostają podstawą łagodzenia bólu pooperacyjnego, ale mają swoje własne skutki uboczne. Dlatego obecnie w większości warunków klinicznych preferuje się stosowanie wielomodalnej strategii przeciwbólowej, aby zminimalizować zapotrzebowanie na opioidy. Stosowanie technik znieczulenia regionalnego zapewnia doskonałą analgezję, gdyż ich działanie może wykraczać poza okres okołooperacyjny [6].

Bloki regionalne, będące ważnym elementem analgezji multimodalnej, mogą zmniejszać dawkę opioidów, minimalizować skutki uboczne i poprawiać jakość rekonwalescencji pooperacyjnej [7].

Blokada czworoboczna lędźwi pod kontrolą USG jest stosunkowo nową techniką znieczulenia regionalnego, po raz pierwszy opisaną przez profesora R. Blanco w 2007 roku na dorocznym spotkaniu naukowym Europejskiego Towarzystwa Znieczulenia Regionalnego [8], jest stosunkowo łatwa do wykonania, efekt blokady utrzymuje się od 24 do 48 godzin i jak dotąd nie opisano żadnych powikłań w trakcie lub po wykonaniu blokady. QLB jest metodą bezpieczną i znalazła swoje miejsce w multimodalnej strategii leczenia bólu pooperacyjnego u pacjentów poddawanych operacjom jamy brzusznej [9]. Blok czworoboczny lędźwiowy (QLB) to nowa technika blokowania mięśnia czworobocznego lędźwiowego [10], która obejmuje wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo (LA) do powięzi piersiowo-lędźwiowej (TLF) otaczającej mięsień czworoboczny lędźwi (QL). Działanie przeciwbólowe wywoływane jest przez rozprzestrzenianie się LA wzdłuż TLF do przestrzeni przykręgowej klatki piersiowej i powięzi poprzecznej. QLB jest skuteczną metodą przeciwbólową u pacjentów poddawanych operacjom jamy brzusznej i bioder [11,12,13,14]. W zależności od różnych miejsc wstrzyknięcia wyróżnia się cztery typy QLB, mianowicie QLB boczne, QLB tylne, QLB przezmięśniowe i QLB domięśniowe. Przezmięśniowe QLB obejmuje wstrzyknięcie LA pomiędzy mięsień QL a mięsień lędźwiowy większy (PM). Przezmięśniowe QLB można wdrożyć na poziomie L4 i L2 z dostępu podżebrowego [15]. Hesham i in. [16] podali, że zastosowanie dostępu podżebrowego do przezmięśniowego QLB może zapewnić odpowiednią blokadę czuciową w otwartych operacjach urologicznych.

Znieczulenie zewnątrzoponowe to technika leczenia bólu okołooperacyjnego, mająca wiele zastosowań w anestezjologii. Jest przydatny jako podstawowy środek znieczulający, ale najczęściej stosuje się go jako środek wspomagający w leczeniu bólu. Może to być pojedynczy zastrzyk lub ciągły wlew w celu długotrwałego złagodzenia bólu. Oprócz korzyści wynikających z potencjalnego zapewnienia doskonałej analgezji, jego zastosowanie zmniejsza narażenie na inne środki znieczulające i przeciwbólowe, zmniejszając skutki uboczne. Wykazano również, że zmniejsza poziom kortyzolu, przyspiesza powrót czynności jelit, zmniejsza częstość występowania PE i DVT w okresie pooperacyjnym oraz skraca czas pobytu w szpitalu.

W przypadku dużych operacji dolnej części jamy brzusznej wykazano, że znieczulenie zewnątrzoponowe jest złotym standardem, sprawdzoną w czasie techniką zapewniania analgezji pooperacyjnej, ale ze względu na możliwe powikłania i przeciwwskazania istnieje zapotrzebowanie na inne, równie skuteczne techniki przeciwbólowe [20].

Uzupełniające środki znieczulające miejscowo to rozwijająca się i ekscytująca dziedzina praktyki anestezjologicznej, w której nowe technologie mogą zapewnić poprawę zadowolenia i bezpieczeństwa pacjentów. Chociaż opioidy są nadal najczęściej stosowanym środkiem znieczulającym miejscowo w praktyce klinicznej, wykazano, że antagoniści receptora alfa-2, zwłaszcza deksmedetomidyna, nasilają działanie środków miejscowo znieczulających przy akceptowalnym profilu bezpieczeństwa. Podczas stosowania środków wspomagających do znieczulenia miejscowego należy wziąć pod uwagę dostępne dowody i zalecane bezpieczne zakresy dawek, skuteczne drogi podawania, profil działań niepożądanych stosowania takich środków pomocniczych, a także gotowość do leczenia powikłań zagrażających życiu, takich jak toksyczność ogólnoustrojowa po znieczuleniu miejscowym (OSTATNI). Użytkownicy powinni zdawać sobie sprawę z jego potencjalnej neurotoksyczności po zastosowaniu okołonerwowym i zwracać uwagę na jego implikacje kliniczne. Oczekuje się, że poszukiwanie nowszych cząsteczek i technik pozwalających na stosowanie mniejszych okołonerwowych dawek środka znieczulającego miejscowo, zwiększone działanie przeciwbólowe i lepszy profil bezpieczeństwa poprowadzi dalsze badania w przyszłości w celu uzupełnienia obecnej luki w dowodach dotyczących stosowania adiuwantu w środkach do znieczulenia miejscowego.(21).

Istnieje wiele środków wspomagających znieczulenie miejscowe, które stosowano w znieczuleniu QLB i znieczuleniu zewnątrzoponowym, takich jak: siarczan magnezu, opioidy, deksametazon, deksmedetomidyna itp.

Do zalet deksmedetomidyny zalicza się zmniejszenie zaburzeń funkcji poznawczych [22], depresji oddechowej [23, 24], pobytów na OIT [25, 26] i kosztów finansowych [27]. Ponadto wydaje się, że deksmedetomidyna może działać synergistycznie, gdy jest stosowana w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi lub znieczulającymi i może zmniejszać ich skutki uboczne [28-30]. Sugeruje się jednak, że deksmedetomidyna zmniejsza zarówno częstość akcji serca [31], jak i ciśnienie krwi [24].

Dodanie deksmedetomidyny do innych środków znieczulających podczas zabiegów zewnątrzoponowych zapewniło dłuższy czas działania przeciwbólowego, a także bardzo istotną poprawę czasu do blokady czucia i wyniku sedacji, a także zmniejszyło potrzebę stosowania analgezji doraźnej.(32) Międzypowięziowy adiuwant deksmedetomidyny do QLB zapewniał lepszą analgezję pooperacyjną w postaci mniejszego spożycia morfiny, lepszych wyników w zakresie bólu i dłuższego czasu do pierwszego wezwania na podanie leku przeciwbólowego w porównaniu z deksmedetomidyną dożylną.(33). W tym badaniu porównamy wpływ deksmedetomidyny w obustronnym bloku czworobocznym lędźwiowym i lędźwiowym bloku nadtwardówkowym na analgezję pooperacyjną.

Cel(e) badania:

Porównanie skuteczności deksmedetomidyny w obustronnym bloku czworobocznym lędźwiowym z blokiem nadtwardówkowym lędźwiowym w znieczuleniu pooperacyjnym po poważnym zabiegu chirurgicznym z powodu raka w dolnej części brzucha.