Eficácia clínica e segurança da dexmedetomidina como adjuvante no quadrado lombar versus bloqueio peridural em pacientes pós-operatórios

Uma das principais preocupações dos pacientes que se apresentam para cirurgia abdominal de grande porte e dos anestesiologistas envolvidos nos cuidados pós-operatórios é a analgesia pós-operatória [1].

Apesar das melhorias na técnica cirúrgica e nos cuidados perioperatórios, as complicações no pós-operatório imediato permanecem significativas [2]. Os pacientes geralmente apresentam dor pós-operatória significativa e comprometimento funcional e precisam de 5 a 10 dias para se recuperar [3], [4].

O mau controle da dor pós-operatória leva a cuidados pós-operatórios mais longos, maior permanência hospitalar e diminuição da satisfação geral do paciente [5]. Os opioides continuam sendo a base do alívio da dor pós-operatória, mas têm seus próprios efeitos colaterais. Portanto, o uso de uma estratégia analgésica multimodal é hoje preferível na maioria dos ambientes clínicos para minimizar a necessidade de opioides. O uso de técnicas anestésicas regionais proporciona excelente analgesia, pois seu efeito pode se estender além do período perioperatório [6].

Como um elemento importante da analgesia multimodal, os bloqueios regionais podem reduzir a dosagem de opioides, minimizar os efeitos colaterais e melhorar a qualidade da recuperação após a cirurgia [7].

O bloqueio do quadrado lombar guiado por ultrassom (QLB) é uma técnica anestésica regional relativamente nova que foi descrita pela primeira vez pelo Professor R. Blanco em 2007 na reunião científica anual da Sociedade Europeia de Anestesia Regional [8], é relativamente fácil de realizar, o o efeito do bloqueio dura de 24 a 48 horas e até o momento não foram descritas complicações durante ou após a realização do bloqueio. QLB é seguro e encontrou seu lugar na estratégia multimodal de dor pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia abdominal [9]. O bloqueio do quadrado lombar (QLB) é uma técnica emergente de bloqueio do tronco, [10] que inclui a injeção de anestésico local (LA) na fáscia toracolombar (TLF) ao redor do músculo quadrado lombar (QL). O efeito analgésico é produzido pela propagação do AL ao longo do TLF para o espaço paravertebral torácico e fáscia transversal. QLB é um método analgésico eficaz para pacientes submetidos a cirurgias abdominais e de quadril [11,12,13,14]. Com base nos diferentes locais de injeção, existem quatro tipos de QLB, nomeadamente, QLB lateral, QLB posterior, QLB transmuscular e QLB intramuscular. QLB transmuscular inclui a injeção de LA entre o músculo QL e o músculo psoas maior (PM). QLB transmuscular pode ser implementado nos níveis L4 e L2 usando a abordagem subcostal [15]. Hesham et al. [16] relataram que o uso da abordagem subcostal para BQL transmuscular pode fornecer bloqueio sensorial adequado para cirurgias urológicas abertas.

A anestesia peridural é uma técnica para manejo da dor perioperatória com múltiplas aplicações em anestesiologia. É útil como anestésico primário, mas mais comumente é usado como adjuvante no tratamento da dor. Pode ser uma injeção única ou uma infusão contínua para alívio da dor a longo prazo. Além do benefício de potencialmente proporcionar excelente analgesia, seu uso reduz a exposição a outros anestésicos e analgésicos, diminuindo os efeitos colaterais. Também demonstrou diminuir os níveis de cortisol, acelerar o retorno da função intestinal, diminuir a incidência de EP e TVP no período pós-operatório e encurtar o tempo de internação hospitalar.[17][18][19]

Em relação às grandes cirurgias abdominais inferiores, a analgesia peridural mostrou ser a técnica padrão-ouro testada pelo tempo para fornecer analgesia pós-operatória, mas devido às suas possíveis complicações e contra-indicações, há necessidade de outras técnicas analgésicas igualmente eficientes [20].

O adjuvante dos anestésicos locais é um campo em evolução e estimulante da prática anestésica, com novas tecnologias que prometem melhorar a satisfação e a segurança do paciente. Embora os opioides continuem a ser o adjuvante anestésico local mais comumente usado na prática clínica, os antagonistas dos receptores alfa-2, especialmente a dexmedetomidina, demonstraram potencializar o efeito dos anestésicos locais com um perfil de segurança aceitável. O uso de adjuvantes ao anestésico local deve levar em consideração as evidências disponíveis e as faixas de dose seguras defendidas, suas vias eficazes de administração, o perfil de efeitos adversos do uso de tais adjuvantes, bem como a preparação para lidar com complicações potencialmente fatais, como a toxicidade sistêmica da anestesia local. (DURAR). Seus usuários devem estar cientes do seu potencial de neurotoxicidade após o uso perineural e atentos às suas implicações clínicas. Espera-se que a busca por novas moléculas e técnicas que permitam doses perineural menores de anestésico local, maior efeito analgésico e melhor perfil de segurança orientem estudos futuros para preencher a atual lacuna nas evidências sobre o uso de adjuvantes para anestésicos locais.(21)

Existem muitos adjuvantes da anestesia local que têm sido utilizados no QLB e na analgesia peridural, como: sulfato de magnésio, opioides, dexametasona, dexmedetomidina, etc.

As vantagens da dexmedetomidina incluem reduções na disfunção cognitiva [22], depressão respiratória [23, 24], internações na UTI [25, 26] e custos financeiros [27]. Além disso, parece que a dexmedetomidina pode agir sinergicamente quando usada em conjunto com outros medicamentos analgésicos ou anestésicos e pode reduzir os seus efeitos secundários [28-30]. No entanto, foi sugerido que a dexmedetomidina reduz a frequência cardíaca [31] e a pressão arterial [24].

A adição de dexmedetomidina a outros agentes anestésicos durante procedimentos epidurais proporcionou maior duração da analgesia, bem como melhorias altamente significativas no tempo para bloqueio sensorial e no escore de sedação, além de diminuir a necessidade de analgesia de resgate.(32) O adjuvante interfascial de dexmedetomidina ao QLB proporcionou melhor analgesia pós-operatória em termos de menor consumo de morfina, melhores escores de dor e maior tempo para a primeira solicitação de analgésico quando comparado com a dexmedetomidina IV.(33) Neste estudo iremos comparar o efeito da dexmedetomidina no bloqueio bilateral do quadrado lombar e bloqueio peridural lombar na analgesia pós-operatória.

Objetivo(s) da pesquisa:

Comparando a eficácia da Dexmedetomidina no bloqueio bilateral do quadrado lombar versus bloqueio peridural lombar na analgesia pós-operatória após grande cirurgia de câncer abdominal inferior.