Klinische werkzaamheid en veiligheid van dexmedetomidine als adjuvans bij Quadratus Lumborum versus epiduraal blok bij postoperatieve patiënten

Een van de belangrijkste zorgen van patiënten die zich melden voor een grote buikoperatie en van anesthesiologen die betrokken zijn bij de postoperatieve zorg is postoperatieve analgesie[1].

Ondanks verbeteringen in de chirurgische techniek en de perioperatieve zorg blijven de complicaties in de onmiddellijke postoperatieve periode aanzienlijk [2]. De patiënten ervaren vaak aanzienlijke postoperatieve pijn en functionele beperkingen en hebben 5-10 dagen nodig om te herstellen [3], [4].

Slechte postoperatieve pijnbeheersing leidt tot langere postoperatieve zorg, een langer verblijf in het ziekenhuis en een verminderde algehele tevredenheid van de patiënt [5]. Opioïden blijven de steunpilaar van postoperatieve pijnverlichting, maar hebben hun eigen bijwerkingen. Daarom verdient het gebruik van een multimodale analgetische strategie tegenwoordig in de meeste klinische omgevingen de voorkeur om de behoefte aan opioïden te minimaliseren. Het gebruik van regionale anesthesietechnieken biedt uitstekende analgesie, omdat het effect ervan tot na de perioperatieve periode kan reiken [6].

Als belangrijk onderdeel van multimodale analgesie kunnen regionale blokkades de dosering van opioïden verlagen, bijwerkingen minimaliseren en de kwaliteit van het herstel na een operatie verbeteren [7].

Echogeleid Quadratus Lumborum Block (QLB) is een relatief nieuwe regionale anesthesietechniek die voor het eerst werd beschreven door professor R. Blanco in 2007 tijdens de jaarlijkse wetenschappelijke bijeenkomst van de European Society of Regional Anesthesia [8]. Het blokeffect houdt 24 - 48 uur aan en tot nu toe zijn er geen complicaties beschreven tijdens of na de blokuitvoering. QLB is veilig en heeft zijn plaats gevonden in de multimodale postoperatieve pijnstrategie bij patiënten die een buikoperatie ondergaan [9]. Quadratus lumborum-blok (QLB) is een opkomende techniek voor rompblokkade [10], waarbij lokaal anestheticum (LA) wordt geïnjecteerd in de thoracolumbale fascia (TLF) rond de quadratus lumborum (QL)-spier. Het analgetische effect wordt veroorzaakt doordat de LA zich langs de TLF verspreidt naar de thoracale paravertebrale ruimte en de fascia transversalis. QLB is een effectieve pijnstillende methode voor patiënten die buik- en heupoperaties ondergaan [11,12,13,14]. Op basis van de verschillende injectieplaatsen zijn er vier soorten QLB, namelijk laterale QLB, posterieure QLB, transmusculaire QLB en intramusculaire QLB. Transmusculaire QLB omvat de injectie van LA tussen de QL-spier en de psoas major (PM)-spier. Transmusculaire QLB kan worden geïmplementeerd op het L4- en L2-niveau met behulp van de subcostale benadering [15]. Hesham et al. [16] hebben gerapporteerd dat het gebruik van de subcostale benadering van transmusculaire QLB een geschikte sensorische blokkade kan bieden voor open urologische operaties.

Epidurale anesthesie is een techniek voor perioperatieve pijnbestrijding met meerdere toepassingen in de anesthesiologie. Het is nuttig als primair verdovingsmiddel, maar meestal wordt het gebruikt als adjuvans bij pijnbestrijding. Het kan een enkele injectie zijn of een continu infuus voor langdurige pijnverlichting. Naast het voordeel dat het mogelijk uitstekende analgesie biedt, vermindert het gebruik ervan de blootstelling aan andere anesthetica en analgetica, waardoor de bijwerkingen afnemen. Het heeft ook aangetoond dat het de cortisolspiegel verlaagt, de terugkeer van de darmfunctie bespoedigt, de incidentie van PE en DVT in de postoperatieve periode vermindert en de duur van het verblijf in het ziekenhuis verkort.

Wat betreft grote operaties aan de onderbuik is gebleken dat epidurale analgesie de beproefde gouden standaardtechniek is voor het verschaffen van postoperatieve analgesie, maar vanwege de mogelijke complicaties en contra-indicaties is er behoefte aan andere, even efficiënte analgetische technieken [20].

Naast lokale anesthetica is er een evoluerend en opwindend gebied van de anesthesiepraktijk met nieuwe technologie die veelbelovend is om de patiënttevredenheid en veiligheid te verbeteren. Hoewel opioïden in de klinische praktijk nog steeds het meest gebruikte adjuvans voor lokale anesthetica zijn, is aangetoond dat alfa-2-receptorantagonisten, vooral dexmedetomidine, het effect van lokale anesthetica versterken met een acceptabel veiligheidsprofiel. Bij het gebruik van adjuvantia bij lokale anesthetica moet rekening worden gehouden met het beschikbare bewijsmateriaal en de aanbevolen veilige dosisbereiken, de effectieve toedieningsroutes, het bijwerkingenprofiel van het gebruik van dergelijke adjuvantia en de bereidheid om levensbedreigende complicaties, zoals lokale anesthesie, systemische toxiciteit te beheersen. (LAATST). De gebruikers moeten zich bewust zijn van het neurotoxiciteitspotentieel na perineuraal gebruik en letten op de klinische implicaties ervan. De zoektocht naar nieuwere moleculen en technieken die lagere perineurale doses lokaal anestheticum, een verbeterd analgetisch effect en een verbeterd veiligheidsprofiel mogelijk maken, zal naar verwachting in de toekomst leiden tot verdere studies om de huidige lacune in het bewijsmateriaal over het gebruik van adjuvans voor lokale anesthetica op te vullen. (21)

Er zijn veel adjuvantia voor lokale anesthesie die zijn gebruikt bij QLB en epidurale analgesie, zoals: magnesiumsulfaat, opioïden, dexamethason, dexmedetomidine, enz.

De voordelen van dexmedetomidine omvatten vermindering van cognitieve disfunctie [22], ademhalingsdepressie [23, 24], verblijf op de intensive care [25, 26] en financiële kosten [27]. Bovendien lijkt het erop dat dexmedetomidine synergetisch kan werken bij gebruik in combinatie met andere pijnstillende of anesthetische medicijnen en de bijwerkingen ervan kan verminderen [28-30]. Er is echter gesuggereerd dat dexmedetomidine zowel de hartslag [31] als de bloeddruk [24] verlaagt.

De toevoeging van dexmedetomidine aan andere anesthetica tijdens epidurale procedures zorgde voor een langere duur van de analgesie, evenals zeer significante verbeteringen in de tijd tot sensorische blokkade en de sedatiescore, en verminderde de behoefte aan noodanalgesie.(32) Interfasciaal dexmedetomidine-adjuvans bij QLB zorgde voor betere postoperatieve analgesie in termen van minder morfineconsumptie, betere pijnscores en langere tijd tot het eerste verzoek om pijnstilling in vergelijking met de IV-dexmedetomidine. (33) In deze studie vergelijken we het effect van dexmedetomidine bij een bilateraal quadratus lumborum blok en een lumbaal epiduraal blok op postoperatieve analgesie.

Doel(en) van het onderzoek:

Vergelijking van de werkzaamheid van dexmedetomidine bij bilateraal quadratus lumborum-blok versus lumbaal epiduraal blok bij postoperatieve analgesie na een grote operatie aan de onderbuik.