Klinisk effekt og sikkerhet av dexmedetomidin som adjuvans i Quadratus Lumborum versus epidural blokk hos postoperative pasienter

En av hovedbekymringene for pasienter som møter til større abdominalkirurgi og anestesileger som er involvert i postoperativ behandling, er postoperativ analgesi[1].

Til tross for forbedringer i kirurgisk teknikk og perioperativ behandling, forblir komplikasjoner i den umiddelbare postoperative perioden betydelige [2]. Pasientene opplever ofte betydelige postoperative smerter og funksjonssvikt og trenger 5-10 dager på å bli frisk [3], [4].

Dårlig postoperativ smertekontroll fører til lengre postoperativ behandling, lengre sykehusopphold og redusert pasienttilfredshet generelt [5]. Opioider er fortsatt bærebjelken i postoperativ smertelindring, men har sine egne bivirkninger. Derfor er bruken av en multimodal analgetisk strategi i dag å foretrekke i de fleste kliniske settinger for å minimere behovet for opioider. Bruken av regionalbedøvelsesteknikker gir utmerket analgesi, da deres effekt kan strekke seg utover den perioperative perioden [6].

Som et viktig element i multimodal analgesi kan regionale blokkeringer redusere dosen av opioider, minimere bivirkninger og forbedre kvaliteten på utvinning etter operasjonen [7].

Ultralydveiledet Quadratus Lumborum Block (QLB) er en relativt ny regionalbedøvelsesteknikk som først ble beskrevet av professor R. Blanco i 2007 på det årlige vitenskapelige møtet til European Society of Regional Anesthesia [8], den er relativt enkelt å utføre. blokkeffekten varer i 24 - 48 timer og frem til nå har ingen komplikasjoner blitt beskrevet under eller etter blokkeringsutførelsen. QLB er trygt og har funnet sin plass i multimodal postoperativ smertestrategi hos pasienter som gjennomgår abdominal kirurgi [9]. Quadratus lumborum block (QLB) er en fremvoksende truncal block-teknikk, [10] som inkluderer injeksjon av lokalbedøvelse (LA) i thoracolumbar fascia (TLF) som omgir quadratus lumborum (QL) muskelen. Den smertestillende effekten produseres ved at LA sprer seg langs TLF inn i det thoracale paravertebrale rommet og transversalis fascia. QLB er en effektiv smertestillende metode for pasienter som gjennomgår abdominal- og hofteoperasjoner [11,12,13,14]. Basert på de forskjellige injeksjonsstedene er det fire typer QLB, nemlig lateral QLB, posterior QLB, transmuskulær QLB og intramuskulær QLB. Transmuskulær QLB inkluderer injeksjon av LA mellom QL muskelen og psoas major (PM) muskelen. Transmuskulær QLB kan implementeres på L4- og L2-nivå ved bruk av subkostal tilnærming [15]. Hesham et al. [16] har rapportert at bruken av den subkostale tilnærmingen til transmuskulær QLB kan gi passende sensorisk blokade for åpne urologiske operasjoner.

Epidural anestesi er en teknikk for perioperativ smertebehandling med flere anvendelser innen anestesiologi. Det er nyttig som primærbedøvelse, men oftest brukes det som smertebehandlingsadjuvans. Det kan være et enkelt skudd eller en kontinuerlig infusjon for langsiktig smertelindring. Bortsett fra fordelen med å gi utmerket analgesi, reduserer bruken eksponeringen for andre anestetika og smertestillende midler, og reduserer bivirkninger. Det har også vist seg å redusere kortisolnivåer, fremskynde tilbakeføringen av tarmfunksjonen, redusere forekomsten av PE og DVT i den postoperative perioden, og forkorte lengden på sykehusopphold. [17][18][19]

Når det gjelder større kirurgi i nedre del av magen, ble epidural analgesi vist å være gullstandarden tidstestet teknikk for å gi postoperativ analgesi, men på grunn av mulige komplikasjoner, kontraindikasjoner, er det behov for andre like effektive analgetiske teknikker [20].

Adjuvans til lokalbedøvelse er et utviklende og spennende felt innen anestesipraksis med ny teknologi som lover å forbedre pasienttilfredshet og sikkerhet. Mens opioider fortsatt er den mest brukte lokalbedøvelsesadjuvansen i klinisk praksis, har alfa-2-reseptorantagonister, spesielt dexmedetomidin, vist seg å potensere effekten av lokalbedøvelse med en akseptabel sikkerhetsprofil. Bruk av adjuvanser til lokalbedøvelse bør ta hensyn til tilgjengelig dokumentasjon og anbefalte sikre doseområder, effektive administreringsveier, bivirkningsprofilen ved bruk av slike hjelpemidler samt beredskap for å håndtere livstruende komplikasjoner som lokal anestesi systemisk toksisitet (SISTE). Brukerne bør være klar over nevrotoksisitetspotensialet etter perineural bruk og se etter dets kliniske implikasjoner. Søk etter nyere molekyler og teknikker som tillater mindre perineurale doser av lokalbedøvelse, forbedret smertestillende effekt og forbedret sikkerhetsprofil forventes å lede videre studier i fremtiden for å fylle opp den nåværende lakunaen i bevis om bruk av adjuvans for lokalbedøvelse.(21)

Det er mange hjelpestoffer til lokalbedøvelse som har blitt brukt i QLB og epidural analgesi som: magnesiumsulfat, opioider, deksametason, dexmedetomidin, etc.

Fordelene med dexmedetomidin inkluderer reduksjoner i kognitiv dysfunksjon [22], respirasjonsdepresjon [23, 24], ICU-opphold [25, 26] og økonomiske kostnader [27]. Videre ser det ut til at dexmedetomidin kan virke synergistisk når det brukes sammen med andre smertestillende eller anestetiske medisiner og kan redusere deres bivirkninger [28-30]. Imidlertid har det blitt antydet at dexmedetomidin reduserer både hjertefrekvens [31] og blodtrykk [24].

Tilsetningen av dexmedetomidin til andre anestesimidler under epidurale prosedyrer ga en lengre varighet av analgesi, samt svært signifikante forbedringer i tiden til sensorisk blokkering og sedasjonspoengsum, og reduserte behovet for redningsanalgesi.(32) Interfascial dexmedetomidin adjuvans til QLB ga bedre postoperativ analgesi i form av mindre morfinforbruk, bedre smerteskår og lengre tid til første smertestillende forespørsel sammenlignet med IV dexmedetomidin.(33) I denne studien vil vi sammenligne effekten av dexmedetomidin i bilateral quadratus lumborum blokk og lumbal epidural blokk på postoperativ analgesi.

Mål for forskningen:

Sammenligning av effekten av Dexmedetomidin i bilateral quadratus lumborum-blokk versus lumbal epiduralblokk ved postoperativ analgesi etter større kreftkirurgi i nedre del av magen.