Klinická účinnost a bezpečnost dexmedetomidinu jako adjuvans u Quadratus Lumborum versus epidurální blok u pooperačních pacientů

Jedním z hlavních problémů pacientů přicházejících na velkou břišní operaci a anesteziologů, kteří se podílejí na pooperační péči, je pooperační analgezie[1].

Přes zlepšení operační techniky a perioperační péče zůstávají komplikace v bezprostředním pooperačním období významné [2]. Pacienti často pociťují výraznou pooperační bolest a funkční poruchu a potřebují 5–10 dní na zotavení [3], [4].

Špatná kontrola pooperační bolesti vede k delší pooperační péči, delší hospitalizaci a snížení celkové spokojenosti pacienta [5]. Opioidy zůstávají základem úlevy od pooperační bolesti, ale mají své vlastní vedlejší účinky. Proto je v dnešní době ve většině klinických prostředí preferováno použití multimodální analgetické strategie, aby se minimalizovala potřeba opioidů. Použití regionálních anestetických technik poskytuje vynikající analgezii, protože jejich účinek může přesáhnout perioperační období [6].

Regionální blokády jako důležitý prvek multimodální analgezie mohou snížit dávkování opioidů, minimalizovat nežádoucí účinky a zlepšit kvalitu zotavení po operaci [7].

Ultrazvukem naváděný Quadratus Lumborum Block (QLB) je relativně nová regionální anestetická technika, která byla poprvé popsána profesorem R. Blancem v roce 2007 na výročním vědeckém setkání Evropské společnosti pro regionální anestezii [8], je poměrně snadno proveditelná. blokový efekt trvá 24 - 48 h a dosud nebyly popsány žádné komplikace během ani po provedení bloku. QLB je bezpečná a našla své místo v multimodální strategii pooperační bolesti u pacientů podstupujících operaci břicha [9]. Quadratus lumborum block (QLB) je nově vznikající technika truncal block, [10] která zahrnuje injekci lokálního anestetika (LA) do torakolumbální fascie (TLF) obklopující m. quadratus lumborum (QL). Analgetický účinek je vyvolán šířením LA podél TLF do hrudního paravertebrálního prostoru a transversalis fascie. QLB je účinná analgetická metoda u pacientů podstupujících operace břicha a kyčle [11,12••,13•,14]. Na základě různých míst vpichu existují čtyři typy QLB, jmenovitě laterální QLB, zadní QLB, transmuskulární QLB a intramuskulární QLB. Transmuskulární QLB zahrnuje injekci LA mezi QL sval a m. psoas major (PM). Transmuskulární QLB lze implementovat na úrovni L4 a L2 pomocí subkostálního přístupu [15]. Hesham a kol. [16] uvedli, že použití subkostálního přístupu k transmuskulární QLB může poskytnout vhodnou senzorickou blokádu pro otevřené urologické operace.

Epidurální anestezie je technika peroperační léčby bolesti s mnoha aplikacemi v anesteziologii. Je užitečný jako primární anestetikum, ale nejčastěji se používá jako adjuvans pro zvládání bolesti. Pro dlouhodobou úlevu od bolesti to může být jednorázový výstřel nebo kontinuální infuze. Kromě toho, že potenciálně poskytuje vynikající analgezii, jeho použití snižuje expozici jiným anestetikům a analgetikům a snižuje vedlejší účinky. Ukázalo se také, že snižuje hladiny kortizolu, urychluje návrat funkce střev, snižuje výskyt PE a DVT v pooperačním období a zkracuje délku hospitalizace.[17][18][19]

Co se týče velkých operací v dolní části břicha, ukázalo se, že epidurální analgezie je zlatým standardem časem prověřenou technikou poskytování pooperační analgezie, ale vzhledem k jejím možným komplikacím a kontraindikacím je potřeba použít jiné stejně účinné analgetické techniky [20].

Adjuvans k lokálním anestetikům je vyvíjející se a vzrušující obor anesteziologické praxe s novou technologií slibující zlepšení spokojenosti a bezpečnosti pacientů. Zatímco opioidy jsou i nadále nejčastěji používaným adjuvans lokálního anestetika v klinické praxi, bylo prokázáno, že antagonisté alfa-2 receptorů, zejména dexmedetomidin, zesilují účinek lokálních anestetik s přijatelným bezpečnostním profilem. Použití adjuvancií k lokálnímu anestetiku by mělo vzít v úvahu dostupné důkazy a doporučovaná bezpečná rozmezí dávek, jejich účinné způsoby podání, profil nežádoucích účinků použití takových adjuvans a také připravenost zvládnout život ohrožující komplikace, jako je lokální anestezie, systémová toxicita (POSLEDNÍ). Jeho uživatelé by si měli být vědomi jeho potenciálu neurotoxicity po perineurálním použití a sledovat jeho klinické důsledky. Očekává se, že hledání novějších molekul a technik umožňujících nižší perineurální dávky lokálního anestetika, zvýšený analgetický účinek a zlepšený bezpečnostní profil bude v budoucnu vodítkem pro další studie, které zaplní současnou mezeru v důkazech o použití adjuvans pro lokální anestetika.(21)

Existuje mnoho adjuvans k lokální anestezii, které se používají při QLB a epidurální analgezii, jako jsou: síran hořečnatý, opioidy, dexamethason, dexmedetomidin atd.

Mezi výhody dexmedetomidinu patří snížení kognitivní dysfunkce [22], respirační deprese [23, 24], pobytů na JIP [25, 26] a finančních nákladů [27]. Dále se zdá, že dexmedetomidin může působit synergicky, je-li používán ve spojení s jinými analgetickými nebo anestetickými léky a může snižovat jejich vedlejší účinky [28–30]. Bylo však navrženo, že dexmedetomidin snižuje srdeční frekvenci [31] i krevní tlak [24].

Přidání dexmedetomidinu k jiným anestetikům během epidurálních výkonů zajistilo delší trvání analgezie, stejně jako vysoce významné zlepšení doby do senzorické blokády a skóre sedace a snížilo potřebu záchranné analgezie.(32). Interfasciální adjuvans dexmedetomidinu ke QLB poskytlo lepší pooperační analgezii ve smyslu nižší spotřeby morfinu, lepšího skóre bolesti a delší doby do první žádosti o analgetiku ve srovnání s IV dexmedetomidinem.(33). V této studii porovnáme účinek dexmedetomidinu při bilaterální blokádě quadratus lumborum a lumbální epidurální blokádě na pooperační analgezii.

Cíl(e) výzkumu:

Porovnání účinnosti dexmedetomidinu u bilaterálního bloku quadratus lumborum versus lumbální epidurální blokáda na pooperační analgezii po velké operaci rakoviny dolní části břicha.