Efficacité clinique et innocuité de la dexmédétomidine en tant qu'adjuvant dans le quadratus lumborum par rapport au bloc péridural chez les patients postopératoires

L’une des principales préoccupations des patients se présentant pour une chirurgie abdominale majeure et des anesthésistes impliqués dans les soins postopératoires est l’analgésie postopératoire[1].

Malgré les améliorations de la technique chirurgicale et des soins périopératoires, les complications en période postopératoire immédiate restent importantes [2]. Les patients ressentent souvent des douleurs postopératoires importantes et des troubles fonctionnels et ont besoin de 5 à 10 jours pour récupérer [3], [4].

Un mauvais contrôle de la douleur postopératoire entraîne des soins postopératoires plus longs, un séjour hospitalier plus long et une diminution de la satisfaction globale des patients [5]. Les opioïdes restent le pilier du soulagement de la douleur postopératoire, mais ont leurs propres effets secondaires. Par conséquent, l’utilisation d’une stratégie analgésique multimodale est aujourd’hui préférable dans la plupart des contextes cliniques afin de minimiser le besoin en opioïdes. L'utilisation de techniques d'anesthésie régionale permet d'obtenir une excellente analgésie, car leur effet peut s'étendre au-delà de la période périopératoire [6].

En tant qu'élément important de l'analgésie multimodale, les blocs régionaux peuvent réduire la dose d'opioïdes, minimiser les effets secondaires et améliorer la qualité de la récupération après la chirurgie [7].

Le bloc quadratus lumborum (QLB) guidé par échographie est une technique d'anesthésie régionale relativement nouvelle qui a été décrite pour la première fois par le professeur R. Blanco en 2007 lors de la réunion scientifique annuelle de la Société européenne d'anesthésie régionale [8]. L'effet de bloc dure 24 à 48 heures et jusqu'à présent, aucune complication n'a été décrite pendant ou après l'exécution du bloc. QLB est sûr et a trouvé sa place dans la stratégie multimodale de la douleur postopératoire chez les patients subissant une chirurgie abdominale [9]. Le bloc quadratus lumborum (QLB) est une technique émergente de bloc tronculaire [10] qui consiste à injecter un anesthésique local (LA) dans le fascia thoraco-lombaire (TLF) entourant le muscle quadratus lumborum (QL). L'effet analgésique est produit par la propagation du LA le long du TLF dans l'espace paravertébral thoracique et le fascia transversal. QLB est une méthode analgésique efficace pour les patients subissant des chirurgies abdominales et de la hanche [11,12,13,14]. En fonction des différents sites d'injection, il existe quatre types de QLB, à savoir le QLB latéral, le QLB postérieur, le QLB transmusculaire et le QLB intramusculaire. Le QLB transmusculaire comprend l'injection de LA entre le muscle QL et le muscle psoas majeur (PM). Le QLB transmusculaire peut être mis en œuvre aux niveaux L4 et L2 par voie sous-costale [15]. Hesham et coll. [16] ont rapporté que l'utilisation de l'approche sous-costale du QLB transmusculaire peut fournir un blocage sensoriel approprié pour les chirurgies urologiques ouvertes.

L'anesthésie péridurale est une technique de gestion de la douleur périopératoire avec de multiples applications en anesthésiologie. Il est utile comme anesthésique primaire, mais le plus souvent, il est utilisé comme adjuvant pour la gestion de la douleur. Il peut s'agir d'une injection unique ou d'une perfusion continue pour un soulagement de la douleur à long terme. Outre l’avantage de fournir potentiellement une excellente analgésie, son utilisation réduit l’exposition à d’autres anesthésiques et analgésiques, diminuant ainsi les effets secondaires. Il a également été démontré qu'il diminue les niveaux de cortisol, accélère le retour de la fonction intestinale, diminue l'incidence de l'EP et de la TVP au cours de la période postopératoire et raccourcit la durée du séjour à l'hôpital.[17][18][19]

En ce qui concerne les interventions chirurgicales majeures de l’abdomen inférieur, l’analgésie péridurale s’est avérée être la technique éprouvée de référence pour fournir une analgésie postopératoire, mais en raison de ses complications possibles et de ses contre-indications, il existe un besoin pour d’autres techniques analgésiques tout aussi efficaces [20].

L'adjuvant aux anesthésiques locaux est un domaine de pratique de l'anesthésie évolutif et passionnant avec de nouvelles technologies promettant d'améliorer la satisfaction et la sécurité des patients. Alors que les opioïdes continuent d'être l'adjuvant anesthésique local le plus couramment utilisé en pratique clinique, il a été démontré que les antagonistes des récepteurs alpha-2, en particulier la dexmédétomidine, potentialisent l'effet des anesthésiques locaux avec un profil d'innocuité acceptable. L'utilisation d'adjuvants à l'anesthésique local doit prendre en compte les preuves disponibles et les plages de doses sûres préconisées, ses voies d'administration efficaces, le profil d'effets indésirables de l'utilisation de ces adjuvants ainsi que la préparation à gérer des complications potentiellement mortelles telles que la toxicité systémique de l'anesthésie locale. (DERNIER). Ses utilisateurs doivent être conscients de son potentiel neurotoxique suite à une utilisation périneurale et surveiller ses implications cliniques. La recherche de molécules et de techniques plus récentes permettant de réduire les doses périneurales d'anesthésique local, d'améliorer l'effet analgésique et d'améliorer le profil de sécurité devrait guider d'autres études à l'avenir pour combler la lacune actuelle en matière de preuves sur l'utilisation d'adjuvants pour les anesthésiques locaux. (21)

Il existe de nombreux adjuvants à l'anesthésie locale qui ont été utilisés dans le QLB et l'analgésie péridurale, tels que : le sulfate de magnésium, les opioïdes, la dexaméthasone, la dexmédétomidine, etc.

Les avantages de la dexmédétomidine incluent la réduction du dysfonctionnement cognitif [22], de la dépression respiratoire [23, 24], des séjours en soins intensifs [25, 26] et des coûts financiers [27]. De plus, il semble que la dexmédétomidine puisse agir en synergie lorsqu'elle est utilisée en association avec d'autres médicaments analgésiques ou anesthésiques et réduire leurs effets secondaires [28-30]. Cependant, il a été suggéré que la dexmédétomidine réduisait à la fois la fréquence cardiaque [31] et la tension artérielle [24].

L'ajout de dexmédétomidine à d'autres agents anesthésiques pendant les procédures péridurales a permis une durée plus longue de l'analgésie, ainsi que des améliorations très significatives du temps de blocage sensoriel et du score de sédation, et a diminué le besoin d'une analgésie de secours.(32) L'adjuvant interfascial dexmédétomidine du QLB a fourni une meilleure analgésie postopératoire en termes de moindre consommation de morphine, de meilleurs scores de douleur et un délai plus long jusqu'à la première demande d'analgésique par rapport à la dexmédétomidine IV. (33) Dans cette étude, nous comparerons l'effet de la dexmédétomidine dans le bloc bilatéral du quadratus lumborum et le bloc péridural lombaire sur l'analgésie postopératoire.

Objectif(s) de la recherche :

Comparaison de l'efficacité de la dexmédétomidine dans le bloc bilatéral du quadratus lumborum par rapport au bloc péridural lombaire sur l'analgésie postopératoire après une chirurgie majeure du cancer de l'abdomen inférieur.