腹腔鏡下胃切除術後の内臓痛に対する腹腔内ロピバカインの効果

術後の痛みは、腹腔鏡下胃切除術後の一般的な副作用です。 鎮痛が不十分であると重度のストレス反応を引き起こし、術後の胃腸機能の回復に影響を与え、術後合併症の発生率を高め、入院期間を延長する可能性があります。 腹腔鏡手術は従来の開腹手術と比較して術後の痛みを大幅に軽減しますが、術後の痛みの管理は依然として課題です。 腹腔鏡手術後の術後痛は、主に切開痛（体性痛成分）、深部腹痛（内臓痛成分）、肩痛（関連痛成分）の３つに分けられます。 前向き研究では、Blichfeldt-Eckhardt et al.は、手術後最初の週に蓄積された内臓痛が、手術後12ヵ月時点での原因不明の慢性疼痛の独立した危険因子として同定され、内臓痛は手術後12ヵ月時点で説明のつかない慢性疼痛と独立して有意に関連している唯一の疼痛成分であることを発見した。手術 。

内臓痛は一般に体内で引き起こされる痛みとして定義されますが、通常は内臓の壁の過度の収縮、伸張、または虚血によって引き起こされます。 皮膚から発生する痛みの信号とは対照的に、内臓から発生する痛みは鈍く拡散したものとして説明され、多くの場合局在性が低く、発生源から離れている場合があります。内臓痛は体性痛よりも不快で恐ろしいと考えられています。

したがって、内臓痛を軽減することは、患者の術後の感情体験、機能回復、および長期にわたる慢性疼痛の形成の軽減にとって非常に重要です。 しかし、現時点では内臓痛の軽減に関する明確な臨床的合意は得られていないため、内臓痛を軽減するための効果的な臨床方法を早急に探索する必要があります。

局所麻酔薬の腹腔内スプレーは簡単で安価な方法であり、ランダム化比較試験や腹腔鏡下胆嚢摘出術、腹腔鏡下胆嚢摘出術などのさまざまな手術タイプのメタアナリシスでオピオイドの使用と術後疼痛スコアを減らすための安全で効果的な方法であることが証明されています。虫垂切除術、腹腔鏡下婦人科など。 腹腔内噴霧局所麻酔薬は局所麻酔薬の一種です。局所麻酔薬は内臓表面の神経終末に作用して局所麻酔を生じます。内臓は主に迷走神経と脊髄神経を介して侵害受容信号を伝達しますが、そのうち主に脊髄神経が伝達します。迷走神経は主に化学的刺激信号を伝達します。 アルマン・カホケールら。結腸切除術中に局所麻酔薬を腹腔内にスプレーすると、腹腔内の迷走神経信号がブロックされ、術後の痛みが軽減される可能性があることを発見しました。 同時に、対応する神経内分泌ストレス経路を阻害するため、行動上の利点が得られます。 ただし、手術後の患者のさまざまな痛みの要素を個別に評価するわけではありません。

同時に、局所麻酔薬の腹腔内噴霧の効果については依然として議論の余地があり、多くの研究では術後の回復の質の評価が不足しているため、この技術は臨床現場では広く使用されていません。 シッパーIEら。腹腔鏡下胃バイパス手術中に20mlの2.5%ブピバカインを腹腔内にスプレーしたところ、実験結果では、実験グループが術後の痛みやオピオイドの使用を大幅に減少させず、制吐薬の使用や入院期間も大幅に短縮できなかったことが示された。 . 2021年のレビューには、腹腔鏡下胆嚢摘出術中の腹腔内噴霧局所麻酔薬の85件の臨床試験が含まれており、腹腔鏡下胆嚢摘出術を受ける患者の腹腔内噴霧局所麻酔薬が最長24時間痛みを軽減できることが判明した。 しかし、これらの試験はどれも、術後の追跡情報や術後の回復の質の評価を提供しませんでした。

この研究では、腹腔内に噴霧する局所麻酔薬が内蔵神経求心路を遮断することによって内臓痛を軽減できるかどうかを調べるために、痛みの種類を独立して評価しました。 この研究では、最も一般的に使用される長時間作用型アミド局所麻酔薬であるロピバカインを使用します。ロピバカインは、毒性が低く、有効作用時間が約 4 ～ 6 時間です。この研究では、内臓痛と回復の質を評価するために、手術後に複数の時点を設定します。目的は、術後早期の疼痛管理が術後の慢性疼痛の形成を遅らせるか阻止できるかどうかを調査し、患者の術後の回復の質に対する腹腔内噴霧局所麻酔薬の効果を系統的に評価することである。メタ分析では、Sparreboom CLらアル。 Wikらは、術後吻合部漏出のある患者では、術後24時間の時点で、吻合部漏出のない患者に比べて腹腔ドレナージ液中のIL-6およびTNF-αのレベルが有意に高いことを発見したが、この有意な変化は血液サンプルでは観察されなかった。は、全身反応と比較して、腹部手術後の炎症性サイトカインが腹腔内に広く放出されることを報告しました。これは、吻合部漏出部位のリンパ球および単球によるこれらのサイトカインの分泌による可能性があります。炎症因子は術後の吻合部に関係するだけではありません。炎症刺激や組織損傷は、最終的に炎症性疼痛を引き起こすメディエーターの放出を引き起こすサイトカイン カスケードを刺激します。 免疫細胞は、IL-6やTNF-αなどの炎症因子を放出し、一連のシグナル伝達経路を介してプロスタグランジン合成を誘導し、TRPやNavチャネルの活性化を亢進させ、生体内で炎症性疼痛を誘発します。そこで、私たちは炎症因子の検出を計画しています。術後 24 時間の腹腔ドレナージ液中の IL-6 および TNF-α を調査し、術後の腹腔ドレナージ関連炎症因子に対する腹腔内スプレー局所麻酔薬の効果を調査し、術後の胃腸機能の回復に対するその影響をさらに評価します。

この研究の麻酔導入プロトコルには、プロポフォールを 0.5 mg/kg/min、スフェンタニル 0.3 ug/kg、およびシサトラクリウム 0.2 mg/kg の静脈内滴定投与が含まれます。 麻酔はプロポフォール、レミフェンタニル シサトラクリウム、セボフルランで維持され、患者の血圧は基本血圧の±20%、BISは40～60に維持されます。 鎮痛および制吐薬の最初の用量(0.3μg/kgのスフェンタニル+5mgのデゾシン+0.25mgの塩酸パロノセトロン)を手術終了の30分前に投与する。 腹部洗浄後に腹腔を閉じる前に、内視鏡器具チャネルを使用して、20mlの0.5%ロピバカインまたは等量の生理食塩水を手術領域に均一にスプレーします。 皮膚閉鎖後、切開部位の浸潤麻酔に0.5%ロピバカイン10mlを使用し、静脈鎮痛ポンプを接続する(3μg/kgのスフェンタニル+デゾシン15mg+塩酸パロノセトロン0.5mg+NS 120ml)。 手術後、患者は自発呼吸を誘発され、気管チューブが除去され、その後さらなる観察のために PACU に送られます。 回復室での痛みのNRSスコアが4を超える場合、NRSスコアが4以下になるまで5μgのスフェンタニルを単回注射します。 患者が 6 点の Sterward スコアに達すると、病棟に戻されます。

腹腔鏡下胃切除術後の患者では内臓痛が顕著であり、長期間続きます。 この研究は、これらの患者を研究に含め、心毒性が少なく作用時間が比較的長い局所麻酔薬であるロピバカインを採用し、局所麻酔薬の腹腔内噴霧による術後の内臓痛の軽減に関するさらなる臨床データを提供することを目的としています。腹腔内噴霧局所麻酔薬が術後の回復の質と術後の腹腔ドレナージ液中の炎症因子に及ぼす影響を評価します。