Wpływ dootrzewnowej ropiwakainy na ból trzewny po laparoskopowej resekcji żołądka

Ból pooperacyjny jest częstym działaniem niepożądanym po laparoskopowej resekcji żołądka. Niewystarczająca analgezja może wywołać silną reakcję stresową, wpłynąć na powrót do sprawności pooperacyjnej przewodu pokarmowego, zwiększyć częstość powikłań pooperacyjnych i wydłużyć czas pobytu w szpitalu. Chociaż chirurgia laparoskopowa znacząco zmniejsza ból pooperacyjny w porównaniu z tradycyjną chirurgią otwartą, leczenie bólu pooperacyjnego pozostaje wyzwaniem. Ból pooperacyjny po operacji laparoskopowej dzieli się głównie na trzy części: ból po nacięciu (składnik bólu somatycznego), głęboki ból brzucha (składnik bólu trzewnego) i ból barku (określany jako składnik bólu). W badaniu prospektywnym Blichfeldt-Eckhardt i in. odkryli, że ból trzewny narastający w pierwszym tygodniu po operacji został zidentyfikowany jako niezależny czynnik ryzyka niewyjaśnionego bólu przewlekłego po 12 miesiącach od operacji, a ból trzewny był jedyną składową bólu, która była niezależnie i istotnie powiązana z przewlekłym niewyjaśnionym bólem po 12 miesiącach od operacji chirurgia .

Ból trzewny jest ogólnie definiowany jako ból powstający wewnątrz ciała, ale zwykle jest spowodowany nadmiernym skurczem, rozciąganiem lub niedokrwieniem ścian narządów wewnętrznych. W przeciwieństwie do sygnałów bólowych pochodzących ze skóry, ból pochodzący z wnętrzności opisywany jest jako tępy i rozlany, często słabo zlokalizowany i może być odległy od źródła. Ból trzewny uważany jest za bardziej nieprzyjemny i przerażający niż ból somatyczny.

Dlatego łagodzenie bólu trzewnego ma ogromne znaczenie dla pooperacyjnych doświadczeń emocjonalnych pacjentów, powrotu do zdrowia funkcjonalnego i ograniczenia powstawania długotrwałego bólu przewlekłego. Jednak obecnie nie ma jasnego konsensusu klinicznego co do łagodzenia bólu trzewnego, dlatego należy pilnie zbadać skuteczne metody kliniczne łagodzenia bólu trzewnego.

Dootrzewnowe znieczulenie miejscowe w postaci aerozolu jest prostą i niedrogą metodą, która w randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych i metaanalizach różnych typów zabiegów chirurgicznych, takich jak cholecystektomia laparoskopowa, cholecystektomia laparoskopowa, okazała się być bezpieczną i skuteczną metodą ograniczenia stosowania opioidów i oceny bólu pooperacyjnego. wycięcie wyrostka robaczkowego, ginekologia laparoskopowa i tak dalej. Dootrzewnowe środki znieczulające miejscowo w sprayu to rodzaj znieczulenia miejscowego. Środki znieczulające miejscowo powodują znieczulenie miejscowe, działając na zakończenia nerwowe na powierzchni narządów trzewnych. Narządy trzewne przekazują głównie sygnały nocyceptywne za pośrednictwem nerwu błędnego i nerwu rdzeniowego, wśród których przekazuje głównie nerw rdzeniowy sygnały stymulacji mechanicznej, podczas gdy nerw błędny przekazuje głównie sygnały stymulacji chemicznej. Arman Kahokehr i in. odkryli, że dootrzewnowe rozpylanie miejscowych środków znieczulających podczas kolektomii może zmniejszyć ból pooperacyjny poprzez blokowanie sygnałów nerwu błędnego w jamie brzusznej. Jednocześnie hamuje odpowiedni szlak stresu neuroendokrynnego, co skutkuje korzyściami behawioralnymi. Nie ocenia jednak oddzielnie różnych składowych bólu u pacjentów po operacji.

Jednocześnie skuteczność dootrzewnowego podawania środków znieczulających miejscowo w dalszym ciągu budzi kontrowersje, a w wielu badaniach brakuje oceny jakości rekonwalescencji pooperacyjnej, dlatego technika ta nie jest szeroko stosowana w praktyce klinicznej. Schipper IE i in. wstrzyknięto 20 ml 2,5% bupiwakainy do jamy brzusznej podczas laparoskopowej operacji bajpasu żołądka, a wyniki badań wykazały, że w grupie eksperymentalnej nie zaobserwowano istotnego zmniejszenia bólu pooperacyjnego ani stosowania opioidów, a także stosowania leków przeciwwymiotnych i długości pobytu w szpitalu nie uległy istotnemu skróceniu Przegląd przeprowadzony w 2021 r. obejmował 85 badań klinicznych dotyczących stosowania środków znieczulających miejscowo w postaci dootrzewnowej w postaci aerozolu podczas cholecystektomii laparoskopowej i wykazał, że środki znieczulające miejscowo w postaci dootrzewnowej w postaci aerozolu mogą zmniejszyć ból do 24 godzin u pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej. Żadne z tych badań nie dostarczyło jednak informacji dotyczących obserwacji pooperacyjnych ani oceny jakości rekonwalescencji pooperacyjnej.

W tym badaniu rodzaje bólu oceniano niezależnie w celu sprawdzenia, czy dootrzewnowe środki znieczulające miejscowo znieczulające mogą zmniejszyć ból trzewny poprzez blokowanie doprowadzających nerwów trzewnych. W badaniu tym wykorzystana zostanie ropiwakaina, najczęściej stosowany długo działający amidowy środek znieczulający miejscowo, który charakteryzuje się niską toksycznością i efektywnym czasem działania wynoszącym około 4–6 godzin. W badaniu tym wyznaczono wiele punktów czasowych po operacji, aby ocenić ból trzewny i jakość powrotu do zdrowia. pacjentów, w celu zbadania, czy wczesna kontrola bólu pooperacyjnego może spowolnić lub zablokować powstawanie przewlekłego bólu pooperacyjnego, a także systematycznie oceniać wpływ dootrzewnowych środków znieczulających miejscowo w sprayu na jakość powrotu do zdrowia pacjentów po operacji. W metaanalizie Sparreboom CL i wsp. glin. odkryli, że u pacjentów z pooperacyjnym nieszczelnością zespolenia poziom IL-6 i TNF-α w płynie drenażowym jamy brzusznej 24 godziny po operacji był istotnie wyższy niż u pacjentów bez nieszczelności zespolenia, jednak tej istotnej zmiany nie zaobserwowano w próbkach krwi.Wiik i wsp. podali, że cytokiny zapalne są szerzej uwalniane do jamy brzusznej po operacji jamy brzusznej w porównaniu z reakcją ogólnoustrojową, co może wynikać z wydzielania tych cytokin przez limfocyty i monocyty w miejscu nieszczelności zespolenia. Czynniki zapalne nie są związane tylko z zespoleniem pooperacyjnym wycieku, ale także ściśle związane z występowaniem i rozwojem bólu pooperacyjnego. Stymulacja zapalna lub uszkodzenie tkanki stymuluje kaskadę cytokin, która ostatecznie wyzwala uwalnianie mediatorów powodujących ból zapalny. Komórki odpornościowe uwalniają czynniki zapalne, takie jak IL-6 i TNF-α, oraz indukują syntezę prostaglandyn i wzmacniają aktywację kanałów TRP i Nav poprzez szereg szlaków przekazywania sygnału, wywołując w ten sposób ból zapalny in vivo. Dlatego planujemy wykryć czynniki zapalne IL-6 i TNF-α w płynie drenażowym jamy brzusznej 24 godziny po operacji, w celu zbadania wpływu środków znieczulających miejscowo w postaci dootrzewnowego aerozolu na czynniki zapalne związane z pooperacyjnym płynem drenażowym jamy brzusznej oraz dalszej oceny jego wpływu na powrót do zdrowia pooperacyjnej funkcji przewodu pokarmowego.

Protokół wprowadzenia do znieczulenia w tym badaniu obejmuje dożylne, stopniowo zwiększające się podanie propofolu z szybkością 0,5 mg/kg/min, sufentanylu 0,3 ug/kg i cisatrakurium 0,2 mg/kg. Znieczulenie utrzymuje się za pomocą propofolu, remifentanylu, cisatrakurium i sewofluranu w celu utrzymania ciśnienia krwi pacjenta na poziomie ±20% podstawowego ciśnienia krwi i BIS w zakresie 40–60. Pierwszą dawkę leku przeciwbólowego i przeciwwymiotnego (0,3 ug/kg sufentanylu + 5 mg dezocyny + 0,25 mg chlorowodorku palonosetronu) podaje się na pół godziny przed zakończeniem zabiegu. Przed zamknięciem jamy brzusznej po irygacji jamy brzusznej, równomiernie rozpyla się 20 ml 0,5% ropiwakainy lub taką samą objętość zwykłego roztworu soli fizjologicznej na obszar zabiegowy za pomocą kanału instrumentu endoskopowego. Po zamknięciu skóry stosuje się 10 ml 0,5% ropiwakainy do znieczulenia nasiękowego w miejscu nacięcia i podłącza się żylną pompę do znieczulenia (3 ug/kg sufentanyl + dezocyna 15 mg + chlorowodorek palonosetronu 0,5 mg + NS 120 ml). Po zabiegu pacjent jest indukowany do oddychania spontanicznego, usuwana jest rurka dotchawicza, a następnie kierowany jest do OIT na dalszą obserwację. Jeżeli punktacja bólu w skali NRS na sali pooperacyjnej będzie większa niż 4, zostanie podane pojedyncze wstrzyknięcie 5 ug sufentanylu, aż wynik w skali NRS będzie ≤4. Kiedy pacjent uzyska 6 punktów w skali Stewarda, zostanie ponownie skierowany na oddział.

Ból trzewny jest wyraźny i utrzymuje się długo u pacjentów po laparoskopowej resekcji żołądka. Celem tego badania jest włączenie tych pacjentów do badania i przyjęcie ropiwakainy, leku znieczulającego miejscowo o mniejszej kardiotoksyczności i stosunkowo długim czasie działania, w celu dostarczenia dalszych danych klinicznych dotyczących łagodzenia pooperacyjnego bólu trzewnego poprzez dootrzewnowe rozpylanie miejscowych środków znieczulających. W badaniu tym będą również systematycznie ocenić wpływ dootrzewnowego wlewu środków znieczulających miejscowo na jakość rekonwalescencji pooperacyjnej oraz zawartość czynników zapalnych w pooperacyjnym drenażu jamy brzusznej.