Účinek intraperitoneálního ropivakainu na viscerální bolest po laparoskopické gastrektomii

Pooperační bolest je častou nežádoucí reakcí po laparoskopické gastrektomii. Nedostatečná analgezie může způsobit závažnou stresovou reakci, ovlivnit obnovu pooperačních gastrointestinálních funkcí, zvýšit výskyt pooperačních komplikací a prodloužit dobu hospitalizace. Přestože laparoskopická operace významně snižuje pooperační bolest ve srovnání s tradiční otevřenou operací, zvládání pooperační bolesti zůstává výzvou. Pooperační bolest po laparoskopické operaci se dělí především na tři části: bolest v řezu (složka somatická bolest), hluboká bolest břicha (složka viscerální bolesti) a bolest ramene (složka odkazované bolesti). V prospektivní studii Blichfeldt-Eckhardt et al. zjistili, že viscerální bolest nahromaděná v prvním týdnu po operaci byla identifikována jako nezávislý rizikový faktor nevysvětlitelné chronické bolesti 12 měsíců po operaci a viscerální bolest byla jedinou složkou bolesti, která byla nezávisle a významně spojena s chronickou nevysvětlitelnou bolestí 12 měsíců po operaci. chirurgická operace .

Viscerální bolest je obecně definována jako bolest způsobená uvnitř těla, ale obvykle je způsobena nadměrnou kontrakcí, natahováním nebo ischemií stěn vnitřních orgánů. Na rozdíl od signálů bolesti pocházejících z kůže je bolest vycházející z vnitřností popisována jako tupá a difúzní, často špatně lokalizovaná a může být vzdálená od svého původu. Viscerální bolest je považována za nepříjemnější a děsivější než bolest somatická.

Zmírnění viscerální bolesti má proto velký význam pro pooperační emoční prožívání pacientů, funkční zotavení a snížení vzniku dlouhodobé chronické bolesti. Dosud však neexistuje jasný klinický konsenzus o zmírnění viscerální bolesti, takže je třeba naléhavě prozkoumat účinné klinické metody pro zmírnění viscerální bolesti.

Intraperitoneální sprejová lokální anestetika je jednoduchá a levná metoda, která se ukázala jako bezpečný a účinný způsob, jak snížit použití opioidů a skóre pooperační bolesti v randomizovaných kontrolovaných studiích a metaanalýzách různých typů chirurgických zákroků, jako je laparoskopická cholecystektomie, laparoskopie apendektomie, laparoskopická gynekologie a tak dále. Intraperitoneální stříkání lokálních anestetik je druh topické anestezie. Lokální anestetika produkují lokální anestezii působením na nervová zakončení na povrchu viscerálních orgánů. Viscerální orgány přenášejí především nociceptivní signály prostřednictvím bloudivého nervu a míšního nervu, mezi nimiž přenáší hlavně míšní nerv mechanické stimulační signály, zatímco bloudivý nerv přenáší především chemické stimulační signály. Arman Kahokehr a kol. zjistili, že intraperitoneální sprejování lokálních anestetik během kolektomie může snížit pooperační bolest blokováním intraabdominálních signálů vagusového nervu. Současně inhibuje odpovídající neuroendokrinní stresovou dráhu, což má za následek behaviorální výhody. Nehodnotí však samostatně různé složky bolesti u pacientů po operaci.

Současně je účinek intraperitoneálního sprejového lokálního anestetika stále kontroverzní a mnoho studií postrádá hodnocení kvality pooperační rekonvalescence, takže tato technika není v klinické praxi široce používána. Schipper IE a kol. nastříkejte 20 ml 2,5% bupivakainu do břišní dutiny při laparoskopickém bypassu žaludku a výsledky testů ukázaly, že experimentální skupina významně nesnížila pooperační bolest ani užívání opioidů, užívání antiemetik a délka hospitalizace nebyly významně zkráceny Přezkum v roce 2021 zahrnoval 85 klinických studií intraperitoneálního sprejování lokálních anestetik během laparoskopické cholecystektomie a zjistil, že intraperitoneální sprejování lokálních anestetik může snížit bolest až na 24 hodin u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii. Žádná z těchto studií však neposkytla informace o pooperačním sledování a hodnocení kvality pooperační rekonvalescence.

V této studii jsou typy bolesti hodnoceny nezávisle, aby se prozkoumalo, zda intraperitoneální sprejování lokálních anestetik může snížit viscerální bolest blokováním aferentů splanchnických nervů. Tato studie bude používat ropivakain, nejběžněji používané amidové lokální anestetikum s dlouhodobým účinkem, které má nízkou toxicitu a účinnou dobu účinku přibližně 4–6 hodin. Tato studie stanovila několik časových bodů po operaci k vyhodnocení viscerální bolesti a kvality zotavení pacientů, s cílem prozkoumat, zda časná pooperační kontrola bolesti může zpomalit nebo zablokovat tvorbu pooperační chronické bolesti, a systematicky vyhodnotit účinek intraperitoneálního sprejování lokálních anestetik na pooperační kvalitu zotavení pacientů. V metaanalýze Sparreboom CL et al. zjistili, že pacienti s pooperačním únikem z anastomózy měli významně vyšší hladiny IL-6 a TNF-α v abdominální drenážní tekutině 24 hodin po operaci než pacienti bez úniku z anastomózy, ale tato významná změna nebyla pozorována ve vzorcích krve. Wiik et al. uvedli, že zánětlivé cytokiny jsou více uvolňovány do břišní dutiny po operaci břicha ve srovnání se systémovými odpověďmi, což může být způsobeno sekrecí těchto cytokinů lymfocyty a monocyty v místě úniku anastomózy. Zánětlivé faktory nesouvisejí pouze s pooperační anastomózou prosakování, ale také úzce souvisí s výskytem a rozvojem pooperační bolesti. Zánětlivá stimulace nebo poškození tkáně stimuluje cytokinovou kaskádu, která nakonec spouští uvolňování mediátorů způsobujících zánětlivou bolest. Imunitní buňky uvolňují zánětlivé faktory, jako je IL-6 a TNF-α, a indukují syntézu prostaglandinů a zvyšují aktivaci TRP a Nav kanálu prostřednictvím řady signálních transdukčních drah, čímž indukují zánětlivou bolest in vivo. Proto plánujeme detekovat zánětlivé faktory IL-6 a TNF-α v abdominální drenážní tekutině 24 hodin po operaci, aby se prozkoumal účinek intraperitoneálního sprejového lokálního anestetika na pooperační zánětlivé faktory související s břišní drenážní tekutinou a dále vyhodnotil jeho vliv na obnovu pooperační gastrointestinální funkce.

Protokol pro indukci anestezie pro tuto studii zahrnuje intravenózní titrační podávání propofolu rychlostí 0,5 mg/kg/min, sufentanilu 0,3 ug/kg a cisatrakuria 0,2 mg/kg. Anestezie se udržuje pomocí propofolu, remifentanilu cisatracuria a sevofluranu k udržení krevního tlaku pacienta na ±20 % základního krevního tlaku a BIS mezi 40 a 60. První dávka analgetika a antiemetika (0,3 ug/kg sufentanilu + 5 mg dezocinu + 0,25 mg palonosetron hydrochloridu) se podává půl hodiny před koncem operace. Před uzavřením břišní dutiny po výplachu břicha se 20 ml 0,5% ropivakainu nebo stejný objem normálního fyziologického roztoku rovnoměrně nastříká na chirurgickou oblast pomocí endoskopického nástrojového kanálu. Po uzavření kůže se k infiltrační anestezii v místě řezu použije 10 ml 0,5% ropivakainu a připojí se žilní analgetická pumpa (3 ug/kg sufentanil + dezocin 15 mg + palonosetron hydrochlorid 0,5 mg + NS 120 ml). Po operaci je pacientovi vyvoláno spontánní dýchání a odstraněna tracheální trubice a poté je odeslán na PACU k dalšímu pozorování. Pokud je skóre NRS bolesti v zotavovací místnosti vyšší než 4, bude podána jedna injekce 5 ug sufentanilu, dokud skóre NRS nebude ≤4. Když pacient dosáhne Sterwardova skóre 6 bodů, bude vrácen na oddělení.

Viscerální bolest je zřejmá a u pacientů po laparoskopické gastrektomii trvá dlouhou dobu. Tato studie má v úmyslu zahrnout tyto pacienty do studie a přijmout ropivakain, lokální anestetikum s menší kardiotoxicitou a relativně dlouhou dobou účinku, aby poskytla další klinická data pro úlevu od pooperační viscerální bolesti intraperitoneálním rozprašováním lokálních anestetik. Tato studie bude také systematicky hodnotit vliv intraperitoneálního sprejového lokálního anestetika na kvalitu pooperační rekonvalescence a zánětlivé faktory v pooperační abdominální drenážní tekutině.