Intraperitoneaalisen ropivakaiinin vaikutus sisäelinten kipuun laparoskooppisen gastrektomian jälkeen

Postoperatiivinen kipu on yleinen haittavaikutus laparoskooppisen gastrektomian jälkeen. Riittämätön analgesia voi aiheuttaa vakavan stressivasteen, vaikuttaa maha-suolikanavan toiminnan palautumiseen leikkauksen jälkeen, lisätä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ilmaantuvuutta ja pidentää sairaalahoidon kestoa. Vaikka laparoskooppinen leikkaus vähentää merkittävästi postoperatiivista kipua verrattuna perinteiseen avokirurgiaan, postoperatiivisen kivun hallinta on edelleen haaste. Leikkauksen jälkeinen laparoskooppisen leikkauksen jälkeinen kipu jakautuu pääasiassa kolmeen osaan: viiltokipu (somaattinen kipukomponentti), syvä vatsakipu (viskeraalinen kipukomponentti) ja olkapääkipu (viitattu kipukomponentti). Prospektiivitutkimuksessa Blichfeldt-Eckhardt et ai. havaitsi, että leikkauksen jälkeisen ensimmäisen viikon aikana kertynyt viskeraalinen kipu tunnistettiin itsenäiseksi riskitekijäksi selittämättömälle krooniselle kivulle 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta, ja viskeraalinen kipu oli ainoa kipukomponentti, joka liittyi itsenäisesti ja merkitsevästi krooniseen selittämättömään kipuun 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. leikkaus .

Viskeraalinen kipu määritellään yleensä kehon sisällä aiheutuvaksi kivuksi, mutta se johtuu yleensä sisäelinten seinämien liiallisesta supistumisesta, venymisestä tai iskemiasta. Toisin kuin ihosta lähtevät kipusignaalit, sisäelinten kipua kuvataan tylsäksi ja hajanaiseksi, usein huonosti paikalliseksi ja voi olla etäällä alkuperästään. Viskeraalista kipua pidetään epämiellyttävämpänä ja pelottavampana kuin somaattinen kipu.

Siksi viskeraalisen kivun lievityksellä on suuri merkitys potilaiden leikkauksen jälkeisen tunnekokemuksen, toiminnan palautumisen ja pitkäaikaisen kroonisen kivun muodostumisen vähentämisen kannalta. Selkeää kliinistä yksimielisyyttä viskeraalisen kivun lievittämisestä ei kuitenkaan ole toistaiseksi, joten tehokkaita kliinisiä menetelmiä viskeraalisen kivun lievittämiseksi on tutkittava pikaisesti.

Intraperitoneaalinen ruiskutus paikallispuudutusaine on yksinkertainen ja halpa menetelmä, joka on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi tapa vähentää opioidien käyttöä ja postoperatiivista kipupisteitä satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ja erilaisten kirurgisten tyyppien meta-analyysissä, kuten laparoskooppinen kolekystektomia, laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto, laparoskooppinen gynekologia ja niin edelleen. Intraperitoneaaliset ruiskuttavat paikallispuudutusaineet ovat paikallispuudutuksen tyyppi. Paikallispuudutteet tuottavat paikallispuudutusta vaikuttamalla sisäelinten pinnalla oleviin hermopäätteisiin. Sisäelimet välittävät pääasiassa nosiseptiivisia signaaleja vagushermon ja selkäydinhermon kautta, joista selkäydinhermo välittää pääasiassa mekaanisia stimulaatiosignaaleja, kun taas vagushermo välittää pääasiassa kemiallisia stimulaatiosignaaleja. Arman Kahokehr et ai. havaitsivat, että vatsaontelonsisäinen paikallispuudutusaineiden ruiskuttaminen kolektomian aikana voi vähentää leikkauksen jälkeistä kipua estämällä vatsansisäiset vagushermosignaalit. Samalla se estää vastaavaa neuroendokriinista stressireittiä, mikä johtaa käyttäytymiseen liittyviin etuihin. Se ei kuitenkaan arvioi erikseen potilaiden erilaisia ​​kipukomponentteja leikkauksen jälkeen.

Samaan aikaan intraperitoneaalisten paikallispuudutusaineiden vaikutus on edelleen kiistanalainen, ja monista tutkimuksista puuttuu arvioita leikkauksen jälkeisen toipumisen laatua, joten tätä tekniikkaa ei ole käytetty laajalti kliinisessä käytännössä. Schipper IE et ai. ruiskutettiin 20 ml 2,5 % bupivakaiinia vatsaonteloon laparoskooppisen mahalaukun ohitusleikkauksen aikana, ja testitulokset osoittivat, että koeryhmä ei merkittävästi vähentänyt leikkauksen jälkeistä kipua tai opioidien käyttöä, eikä oksentelulääkkeiden käyttö ja sairaalahoidon pituus vähentyneet merkittävästi .Vuonna 2021 tehty katsaus sisälsi 85 kliinistä tutkimusta intraperitoneaalisesti ruiskutettavista paikallispuudutteista laparoskooppisen kolekystektomian aikana, ja havaittiin, että vatsaontelonsisäinen ruiskutus paikallispuudutteita voi vähentää kipua jopa 24 tunniksi potilailla, joille tehdään laparoskooppinen kolekystektomia. Mikään näistä kokeista ei kuitenkaan antanut leikkauksen jälkeistä seurantaa koskevia tietoja ja arviota leikkauksen jälkeisen toipumisen laadusta.

Tässä tutkimuksessa kiputyyppejä arvioidaan itsenäisesti sen selvittämiseksi, voisiko vatsaontelonsisäisesti ruiskutettava paikallispuudutus vähentää viskeraalista kipua estämällä splanchniset hermoafferentit. Tässä tutkimuksessa käytetään ropivakaiinia, yleisimmin käytettyä pitkävaikutteista paikallispuudutetta, jolla on alhainen toksisuus ja tehokas noin 4-6 tunnin vaikutusaika. Tässä tutkimuksessa määritettiin useita aikapisteitä leikkauksen jälkeen viskeraalisen kivun ja palautumisen laadun arvioimiseksi. potilaiden tutkimiseksi, voiko varhainen postoperatiivinen kivunhallinta hidastaa tai estää leikkauksen jälkeisen kroonisen kivun muodostumista, ja arvioida järjestelmällisesti intraperitoneaalisten paikallispuudutusaineiden vaikutusta potilaiden leikkauksen jälkeiseen toipumiseen. Meta-analyysissä Sparreboom CL et al. havaitsivat, että potilailla, joilla oli leikkauksen jälkeistä anastomoottista vuotoa, oli merkittävästi korkeammat IL-6:n ja TNF-a:n tasot vatsan tyhjennysnesteessä 24 tuntia leikkauksen jälkeen kuin niillä, joilla ei ollut anastomoottista vuotoa, mutta tätä merkittävää muutosta ei havaittu verinäytteissä. Wiik et al. raportoivat, että tulehduksellisia sytokiineja vapautuu vatsaonteloon laajemmin vatsaleikkauksen jälkeen verrattuna systeemisiin vasteisiin, mikä saattaa johtua näiden sytokiinien erityksestä lymfosyyttien ja monosyyttien toimesta anastomoosivuotokohdassa. Tulehdustekijät eivät liity pelkästään leikkauksen jälkeiseen anastomoosiin. vuoto, mutta liittyy myös läheisesti postoperatiivisen kivun esiintymiseen ja kehittymiseen. Tulehduksellinen stimulaatio tai kudosvaurio stimuloi sytokiinisarjaa, joka lopulta laukaisee tulehduskipua aiheuttavien välittäjien vapautumisen. Immuunisolut vapauttavat tulehduksellisia tekijöitä, kuten IL-6:ta ja TNF-α:aa, ja indusoivat prostaglandiinien synteesiä ja tehostavat TRP- ja Nav-kanavien aktivaatiota useiden signaalinsiirtoreittien kautta, mikä indusoi tulehduskipua in vivo. Siksi aiomme havaita tulehdustekijät. IL-6 ja TNF-α vatsan viemäröidyssä nesteessä 24 tuntia leikkauksen jälkeen, tutkiakseen intraperitoneaalisesti ruiskutetun paikallispuudutuksen vaikutusta leikkauksen jälkeisiin vatsaonteloon liittyviin tulehdustekijöihin ja arvioida sen vaikutusta maha-suolikanavan toiminnan palautumiseen leikkauksen jälkeen.

Tämän tutkimuksen anestesian induktioprotokolla sisältää suonensisäisen titrausannoksen propofolia nopeudella 0,5 mg/kg/min, sufentaniilia 0,3 ug/kg ja sisatrakuriumia 0,2 mg/kg. Anestesiaa ylläpidetään propofolilla, remifentaniilisisatrakuriumilla ja sevofluraanilla, jotta potilaan verenpaine pysyy ±20 %:ssa perusverenpaineesta ja BIS-arvo välillä 40–60. Ensimmäinen annos kipulääkettä ja antiemeettiä (0,3 ug/kg sufentaniilia + 5 mg detsosiinia + 0,25 mg palonosetronihydrokloridia) annetaan puoli tuntia ennen leikkauksen päättymistä. Ennen kuin suljetaan vatsaontelo vatsan huuhtelun jälkeen, 20 ml 0,5 % ropivakaiinia tai vastaava määrä normaalia suolaliuosta ruiskutetaan tasaisesti leikkausalueelle endoskooppisen instrumenttikanavan avulla. Ihon sulkemisen jälkeen 10 ml 0,5-prosenttista ropivakaiinia käytetään infiltraatioanestesiaan viiltokohdassa, ja siihen liitetään laskimokipulääkepumppu (3 ug/kg sufentaniili + detsosiini 15 mg + palonosetronihydrokloridi 0,5 mg + NS 120 ml). Leikkauksen jälkeen potilas indusoidaan spontaaniin hengitykseen ja henkitorviputki poistetaan, minkä jälkeen hänet lähetetään PACU:lle lisätarkkailua varten. Jos kipu-NRS-pistemäärä toipumishuoneessa on suurempi kuin 4, yksi 5 ug sufentaniili-injektio annetaan, kunnes NRS-pistemäärä on ≤4. Kun potilas saavuttaa Sterward-pisteen 6 pistettä, hänet palautetaan osastolle.

Viskeraalinen kipu on ilmeistä ja kestää pitkään potilailla laparoskooppisen gastrektomian jälkeen. Tässä tutkimuksessa on tarkoitus ottaa nämä potilaat mukaan tutkimukseen ja ottaa käyttöön ropivakaiini, paikallispuudutusaine, jolla on vähemmän kardiotoksisuutta ja suhteellisen pitkä vaikutusaika, jotta saadaan lisää kliinistä tietoa leikkauksen jälkeisen viskeraalisen kivun lievittämiseksi intraperitoneaalisesti ruiskuttamalla paikallispuudutteita. Tässä tutkimuksessa myös järjestelmällisesti. arvioida vatsaontelonsisäisesti ruiskutettavien paikallispuudutusaineiden vaikutus leikkauksen jälkeiseen toipumisen laatuun ja tulehdustekijöihin leikkauksen jälkeisessä vatsanpoistonesteessä.