Effetto della ropivacaina intraperitoneale sul dolore viscerale dopo gastrectomia laparoscopica

Il dolore postoperatorio è una reazione avversa comune dopo la gastrectomia laparoscopica. Un'analgesia insufficiente può causare una grave risposta allo stress, influenzare il recupero della funzione gastrointestinale postoperatoria, aumentare l'incidenza delle complicanze postoperatorie e prolungare la durata della degenza ospedaliera. Sebbene la chirurgia laparoscopica riduca significativamente il dolore postoperatorio rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto, la gestione del dolore postoperatorio rimane una sfida. Il dolore postoperatorio dopo un intervento laparoscopico è principalmente suddiviso in tre parti: dolore da incisione (componente del dolore somatico), dolore addominale profondo (componente del dolore viscerale) e dolore alla spalla (componente del dolore riferito). In uno studio prospettico, Blichfeldt-Eckhardt et al. hanno scoperto che il dolore viscerale accumulato nella prima settimana dopo l’intervento chirurgico è stato identificato come un fattore di rischio indipendente per il dolore cronico inspiegabile a 12 mesi dopo l’intervento chirurgico, e il dolore viscerale era l’unica componente del dolore che era indipendentemente e significativamente associata al dolore cronico inspiegabile a 12 mesi dopo l’intervento chirurgico. chirurgia .

Il dolore viscerale è generalmente definito come dolore causato all'interno del corpo, ma solitamente è causato da un'eccessiva contrazione, stiramento o ischemia delle pareti degli organi interni. A differenza dei segnali dolorosi che provengono dalla pelle, il dolore che origina dai visceri viene descritto come sordo e diffuso, spesso scarsamente localizzato e può essere distante dalla sua origine. Il dolore viscerale è considerato più spiacevole e spaventoso del dolore somatico.

Pertanto, alleviare il dolore viscerale è di grande importanza per l'esperienza emotiva postoperatoria dei pazienti, per il recupero funzionale e per ridurre la formazione di dolore cronico a lungo termine. Tuttavia, non esiste ancora un chiaro consenso clinico sull’alleviamento del dolore viscerale, quindi è necessario esplorare urgentemente metodi clinici efficaci per alleviare il dolore viscerale.

La spruzzatura intraperitoneale di anestetici locali è un metodo semplice ed economico, che ha dimostrato di essere un modo sicuro ed efficace per ridurre l'uso di oppioidi e il punteggio del dolore postoperatorio in studi randomizzati controllati e meta-analisi di vari tipi chirurgici come colecistectomia laparoscopica, colecistectomia laparoscopica, appendicectomia, ginecologia laparoscopica e così via. Gli anestetici locali a spruzzo intraperitoneale sono un tipo di anestesia topica. Gli anestetici locali producono anestesia locale agendo sulle terminazioni nervose sulla superficie degli organi viscerali. Gli organi viscerali trasmettono principalmente segnali nocicettivi attraverso il nervo vago e il nervo spinale, tra cui trasmette principalmente il nervo spinale segnali di stimolazione meccanica, mentre il nervo vago trasmette principalmente segnali di stimolazione chimica. Arman Kahokehr et al. hanno scoperto che la spruzzatura intraperitoneale di anestetici locali durante la colectomia può ridurre il dolore postoperatorio bloccando i segnali del nervo vago intra-addominale. Allo stesso tempo, inibisce il corrispondente percorso dello stress neuroendocrino, con conseguenti benefici comportamentali. Tuttavia, non valuta separatamente le diverse componenti del dolore dei pazienti dopo l’intervento chirurgico.

Allo stesso tempo, l’effetto della nebulizzazione intraperitoneale di anestetici locali è ancora controverso e molti studi mancano di una valutazione della qualità del recupero postoperatorio, quindi questa tecnica non è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica. Schipper IE et al. spruzzare 20 ml di bupivacaina al 2,5% nella cavità addominale durante un intervento chirurgico di bypass gastrico laparoscopico e i risultati del test hanno indicato che il gruppo sperimentale non ha ridotto significativamente il dolore postoperatorio o l'uso di oppioidi e l'uso di farmaci antiemetici e la durata della degenza ospedaliera non sono stati ridotti significativamente .Una revisione nel 2021 ha incluso 85 studi clinici sulla spruzzatura intraperitoneale di anestetici locali durante la colecistectomia laparoscopica e ha rilevato che la spruzzatura intraperitoneale di anestetici locali potrebbe ridurre il dolore fino a 24 ore nei pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica. Tuttavia, nessuno di questi studi ha fornito informazioni sul follow-up postoperatorio e una valutazione della qualità del recupero postoperatorio.

In questo studio, i tipi di dolore vengono valutati in modo indipendente per esplorare se la spruzzatura intraperitoneale di anestetici locali possa ridurre il dolore viscerale bloccando le afferenze del nervo splancnico. Questo studio utilizzerà la ropivacaina, l'anestetico locale ammidico a lunga durata d'azione più comunemente usato, che ha una bassa tossicità e un tempo di azione efficace di circa 4-6 ore. Questo studio ha impostato più punti temporali dopo l'intervento chirurgico per valutare il dolore viscerale e la qualità del recupero dei pazienti, al fine di esplorare se il controllo precoce del dolore postoperatorio può rallentare o bloccare la formazione di dolore cronico postoperatorio e valutare sistematicamente l'effetto della spruzzatura intraperitoneale di anestetici locali sulla qualità del recupero postoperatorio dei pazienti. In una meta-analisi Sparreboom CL et al. hanno scoperto che i pazienti con perdita anastomotica postoperatoria avevano livelli significativamente più alti di IL-6 e TNF-α nel liquido di drenaggio addominale 24 ore dopo l'intervento rispetto a quelli senza perdita anastomotica, ma questo cambiamento significativo non è stato osservato nei campioni di sangue. Wiik et al. hanno riferito che le citochine infiammatorie vengono rilasciate più ampiamente nella cavità addominale dopo un intervento chirurgico addominale rispetto alle risposte sistemiche, il che può essere dovuto alla secrezione di queste citochine da parte di linfociti e monociti nel sito della perdita anastomotica. I fattori infiammatori non sono legati solo all'anastomosi postoperatoria perdite, ma anche strettamente correlate alla comparsa e allo sviluppo del dolore postoperatorio. La stimolazione infiammatoria o il danno tissutale stimolano una cascata di citochine che alla fine innesca il rilascio di mediatori che causano il dolore infiammatorio. Le cellule immunitarie rilasciano fattori infiammatori come IL-6 e TNF-α, inducono la sintesi delle prostaglandine e migliorano l'attivazione del canale TRP e Nav attraverso una serie di vie di trasduzione del segnale, inducendo così dolore infiammatorio in vivo. Pertanto, intendiamo rilevare i fattori infiammatori IL-6 e TNF-α nel fluido di drenaggio addominale a 24 ore dopo l'intervento chirurgico, per esplorare l'effetto della spruzzatura intraperitoneale di anestetici locali sui fattori infiammatori correlati al fluido di drenaggio addominale postoperatorio e per valutare ulteriormente la sua influenza sul recupero della funzione gastrointestinale postoperatoria.

Il protocollo di induzione dell'anestesia per questo studio prevede la somministrazione titolata endovenosa di propofol a una velocità di 0,5 mg/kg/min, sufentanil 0,3 ug/kg e cisatracurio 0,2 mg/kg. L'anestesia viene mantenuta con propofol, remifentanil cisatracurium e sevoflurano per mantenere la pressione sanguigna del paziente a ±20% della pressione sanguigna di base e il BIS tra 40 e 60. La prima dose di analgesia e antiemetico (0,3 ug/kg di sufentanil + 5 mg di dezocina + 0,25 mg di palonosetron cloridrato) viene somministrata mezz'ora prima della fine dell'intervento. Prima di chiudere la cavità addominale dopo l'irrigazione addominale, 20 ml di ropivacaina allo 0,5% o un volume uguale di soluzione salina normale vengono spruzzati uniformemente sull'area chirurgica utilizzando un canale per strumenti endoscopici. Dopo la chiusura della pelle, vengono utilizzati 10 ml di ropivacaina allo 0,5% per l'anestesia di infiltrazione nel sito di incisione e viene collegata una pompa per l'analgesia venosa (3 ug/kg sufentanil + dezocina 15 mg + palonosetron cloridrato 0,5 mg + NS 120 ml). Dopo l'intervento, il paziente viene indotto alla respirazione spontanea e il tubo tracheale verrà rimosso, quindi verrà inviato al PACU per ulteriore osservazione. Se il punteggio NRS del dolore nella sala di risveglio è maggiore di 4, verrà somministrata una singola iniezione di 5 ug di sufentanil fino a quando il punteggio NRS sarà ≤4. Quando il paziente raggiunge un punteggio Sterward pari a 6 punti, verrà riportato in reparto.

Il dolore viscerale è evidente e dura a lungo nei pazienti dopo gastrectomia laparoscopica. Questo studio intende includere questi pazienti nello studio e adottare la ropivacaina, un anestetico locale con minore cardiotossicità e tempo d'azione relativamente lungo, per fornire ulteriori dati clinici per il sollievo del dolore viscerale postoperatorio mediante spruzzatura intraperitoneale di anestetici locali. Questo studio sarà inoltre sistematicamente valutare l'effetto della spruzzatura intraperitoneale di anestetici locali sulla qualità del recupero postoperatorio e sui fattori infiammatori nel liquido di drenaggio addominale postoperatorio.